血凝酶治療新生兒上消化道出血療效分析

張志剛，盧慶暉，張 松，陳均龍

（中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院新生兒科，廣東 東莞 523110）

急性上消化道出血是新生兒期常見(jiàn)的臨床癥狀，多表現(xiàn)為嘔血、黑便。嚴(yán)重者可引起出血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。其常見(jiàn)原因?yàn)閼?yīng)激性潰瘍和凝血功能異常。以法莫替丁為代表的組胺H2受體阻滯劑治療新生兒上消化道出血的效果已得到廣泛公認(rèn)。但加用血凝酶對(duì)治療是否有利，則尚存爭(zhēng)議。為此，我們?cè)谟梅娑∫炙嶂委熢l(fā)病及并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，按出凝血功能正常與否對(duì)其療效進(jìn)行對(duì)比觀察和研究，為治療本癥探索合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2009年6月本院新生兒科病房收治有急性上消化道出血患兒共103例，除原有疾病的臨床表現(xiàn)外，全部患兒均有嘔血或由胃管內(nèi)抽出咖啡色或鮮紅色血性液體。通過(guò)堿變性（Apt）試驗(yàn)排除咽下綜合征；通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查排除彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），先天性血小板減少性紫癜；通過(guò)影像學(xué)檢查排除先天性消化道畸形、壞死性小腸結(jié)腸炎，以及通過(guò)檢查鼻腔、口腔、咽腔有無(wú)活動(dòng)性出血，排除假性消化道出血。103例患兒中，男61例，女42例；陰道分娩62例，剖宮產(chǎn)41例；足月兒56例，早產(chǎn)兒47例（最低28周)；低出生體重48例；圍生期缺氧72例；發(fā)病日齡＜1 d 49例，1～3 d 30例，＞3 d 24例。所有患兒均做出凝血功能檢查，其中，凝血功能正常者62例（60.2%）列為A組，A組再分為A1組（治療組，給予血凝酶治療）32例，A2組（對(duì)照組，不予血凝酶治療）30例。凝血功能異常者41例（39.8%）列為B組，B組再分為B1組（治療組，給予血凝酶治療）22例，B2組（對(duì)照組，不予血凝酶治療）19例。A1、A2兩組和B1、B2兩組患兒日齡、性別、孕周、分娩方式、出生體重及基礎(chǔ)疾病等情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 禁食，保留胃管動(dòng)態(tài)觀察出血情況。用1%碳酸氫鈉溶液洗胃。法莫替丁注射劑每次0.5 mg/kg，加5%GS靜滴，12 h一次。至胃出血停止后再用2～3 d。治療原發(fā)病和其他并發(fā)癥，消除應(yīng)激因素。如糾正缺氧，抗感染，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。除生后每名患兒常規(guī)肌注維生素K13 mg外，凝血功能明顯異?；純狠斪⑿迈r冰凍血漿。兩治療組(A1組和B1組)加用注射用血凝酶(瑞士素高藥廠Solco Basle Ctd生產(chǎn)，每瓶含l Ku血凝酶凍干粉劑)0.25 Ku靜脈滴注，1次/d，共用2～3 d。兩對(duì)照組(A2組和B2組)不使用血凝酶治療。

1.2.2 療效判定 出血停止指標(biāo)：無(wú)嘔血、黑便，胃管引流液顏色正常。1 d內(nèi)出血停止為顯效；1～3 d出血停止為有效；超過(guò)3 d仍有出血者為無(wú)效。顯效率加有效率為總有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)A組中的A1、A2組患兒，B組中的B1、B2組患兒治療總有效率及顯效率分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組止血效果 由表1中可以看出，A1，A2組的總有效率及顯效率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（A1、A2組總有效率比較：χ2=0.0033，P＞0.05；顯效率比較：χ2=0.230，P＞0.05）。B1組的總有效率，顯效率均顯著高于B2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（B1、B2組總有效率比較：χ2=3.87，P＜0.05；顯效率比較：χ2=3.93，P＜0.05）。

表1 各組止血效果對(duì)比（例）

2.2 不良反應(yīng) A1、A2、B1、B2組在治療過(guò)程中，心、肝、腎、血液及神經(jīng)系統(tǒng)均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

急性上消化道出血是新生兒期的常見(jiàn)癥狀，近年應(yīng)用纖維胃鏡的研究表明，其病因多為應(yīng)激狀態(tài)誘發(fā)的應(yīng)激性潰瘍[1]。其常見(jiàn)誘因是新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、宮內(nèi)感染、寒冷損傷綜合征、新生兒肺炎、敗血癥等[2]。正常新生兒胃泌素水平較高，胃酸分泌呈亢進(jìn)狀態(tài)，可持續(xù)到生后第10天，尤以前2～4 d為甚[3]。當(dāng)新生兒由于各種誘因處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，血中兒茶酚胺水平升高，引起胃、十二指腸血管痙攣收縮，導(dǎo)致胃黏膜缺氧、缺血，胃黏液分泌減少，胃黏膜屏障受損，同時(shí)胃泌素和胃蛋白酶分泌增加，以及組胺和乙酰膽堿對(duì)胃黏膜上H2受體的刺激，H+分泌增加，在胃黏膜屏障受損的基礎(chǔ)上，H+反流造成胃黏膜損傷，有時(shí)甚至波及十二指腸，產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍[4]，導(dǎo)致急性上消化道出血。

當(dāng)人體由于各種原因?qū)е鲁鲅獣r(shí)，可先后啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)血管痙攣，血小板激活、粘附、聚集于損傷血管的基底膜，并在局部引起血液凝固，最終形成纖維蛋白凝塊，而產(chǎn)生止血作用[5]。但在胃液pH＜5.0時(shí)胃內(nèi)新形成的凝血塊會(huì)被迅速溶解，且促進(jìn)胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，將破壞已形成的血痂，因此，理想的止血環(huán)境要求胃內(nèi)pH＞6.0[6]。延長(zhǎng)胃內(nèi)pH＞6.0的持續(xù)時(shí)間，可顯著降低潰瘍黏膜中的纖維蛋白溶解活性，穩(wěn)定血凝塊[7]。

此時(shí)，凝血功能正常的患兒短期內(nèi)血液即可凝固，阻塞破裂的血管而起到止血作用。無(wú)需使用血凝酶等止血藥。由本研究可見(jiàn)，凝血功能正常的新生兒上消化道出血，在治療原發(fā)病、并發(fā)癥基礎(chǔ)上，抑制胃酸分泌即可有效止血，使用血凝酶與否，其治療效果基本一致。但是，在本研究中，所有患兒生后均已常規(guī)使用維生素K1，但仍有部分病人(34.6%)存在一定程度的凝血功能障礙，考慮系由于早產(chǎn)、低出生體重、窒息及其他全身性疾病影響導(dǎo)致各種凝血因子消耗增加、合成不足，導(dǎo)致凝血功能障礙，進(jìn)一步加重消化道出血。注射用血凝酶是由巴西蝮蛇的蛇毒中分離提純的凝血酶樣物質(zhì)，具有凝血作用。對(duì)血液具有凝血和止血的雙重作用，能使纖維蛋白原生成纖維蛋白單聚體，還能加速凝血酶形成，促進(jìn)凝血過(guò)程，用于各種出血性疾病[8]。本研究證明，對(duì)凝血功能障礙的新生兒上消化道出血采取抑酸、血凝酶止血的聯(lián)合治療方法療效較好,可明顯縮短出血時(shí)間。

可見(jiàn)，對(duì)上消化道出血新生兒常規(guī)進(jìn)行凝血功能檢查有助于治療方案的選擇，出凝血功能異常者在予法莫替丁抑酸，治療原發(fā)病、并發(fā)癥基礎(chǔ)上，應(yīng)注意糾正凝血功能異常，使用血凝酶止血治療是有效的。但對(duì)于出凝血功能正常的患兒，使用血凝酶止血并無(wú)必要。

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