慢性剖胸術(shù)后胸痛的隨訪研究

黃 云，趙 夏

（自貢市第四人民醫(yī)院胸心外科，四川 自貢 643000）

慢性剖胸術(shù)后胸痛(Chronic Post-Thoracotomy Pain，CPTP)是指剖胸術(shù)后兩個月以上，在胸部切口處出現(xiàn)慢性疼痛[1]。其性質(zhì)被描述為是燒灼樣、電擊樣、酸脹樣并伴有天氣變化時的加重以及胸部緊縮感。目前，多數(shù)作者認為CPTP的原因是肋間神經(jīng)損傷所致，而也有作者對此持不同觀點[2-3]。為此，我們對在2008年7月至2009年7月期間在我科進行側(cè)切口剖胸手術(shù)的患者進行隨訪，觀察術(shù)后慢性胸痛情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入標準 2008年7月至2009年7月的擇期普剖胸手術(shù)患者。

1.2 排除標準 術(shù)后再次剖胸探查者；不需要行胸部側(cè)切口者(包括正中切口以及不需要進行肋間隙撐開的側(cè)胸切口)；術(shù)前已經(jīng)存在慢性疼痛者；證實存在腫瘤相關(guān)性疼痛者，術(shù)中行胸壁En-bloc切除或肋骨整根切除者。

1.3 分組 符合納入和排除標準的患者共173例，其中取得隨訪的142例。根據(jù)患者切口是否為后外側(cè)切口將其分為：后外側(cè)切口組(90例)，簡稱PI組；非后外側(cè)切口組，簡稱NPI組(52例)。除后外側(cè)切口以外的剖胸側(cè)切口均歸入非后外側(cè)切口組，其中包括腋下直切口、腋下“L”形切口、前外側(cè)切口等。

1.4 隨訪觀察

1.4.1 隨訪觀察方法 患者于手術(shù)后兩個月進行電話隨訪，采用語言評價量表評分法(Verbal Rating Scale，VRS)評估其疼痛程度。如經(jīng)詢問VRS大于1者，進一步預(yù)約門診隨訪。

1.4.2 一般情況隨訪 記錄患者年齡、性別，復(fù)查胸片或者CT以除外腫瘤復(fù)發(fā)，并明確有無存在肋骨畸形愈合。肋骨畸形愈合定義為：影像學(xué)所見的肋骨骨折處在愈合時，發(fā)生重疊、旋轉(zhuǎn)、成角連接或手術(shù)肋間隙變窄。

1.4.3 VRS疼痛程度以及CPTP的判定 0分：無痛(經(jīng)詢問未訴疼痛)；1分：輕微痛(經(jīng)詢問訴疼痛，但無任何表情或行為表現(xiàn))；2分：中度痛(不經(jīng)詢問即表示疼痛，或在提問時主訴疼痛，并伴隨有一定行為表現(xiàn))；3分：重度痛(不經(jīng)詢問即主訴疼痛并伴隨有面部痛苦表情、手臂退縮、流淚等)。VRS大于1分者，判定為存在CPTP。

1.4.4 神經(jīng)性疼痛的判定 采用神經(jīng)性癥狀征候的利茲評估(Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs score，LANSS)，如果得分＜12分，則認為患者疼痛機制為非神經(jīng)痛，如果≥12分，則認為胸痛的病因為神經(jīng)性疼痛[4]。

1.4.5 非甾體類抗炎藥的應(yīng)用 對所有主訴疼痛患者使用非甾體類抗炎藥物(Non-steroidal anti-Inflammatory drug，NSAID)對癥處理(雙氯芬酸鉀，25 mg/片，揚子江藥業(yè)，江蘇泰州)。用藥后72 h電話詢問其疼痛緩解情況，如VRS為0分或者降低1分者以及以上者記錄為有效，否則記錄為無效。如患者有用藥禁忌或者終止用藥者，則將其劃歸為無效組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用四格表卡方檢驗，四格表理論頻數(shù)＜5時，采用Fisher確切概率法，計量資料呈偏態(tài)分布者，采用秩和檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 VRS評分高于1分者兩組患者總計73例，發(fā)生率為51.4%。兩組患者一般情況的比較見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(例)

2.2 不同組疼痛情況比較 不同組別疼痛發(fā)生率、神經(jīng)性疼痛發(fā)生率、對NSAID治療有效性的比較見表2。CPTP發(fā)生情況有和無的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，神經(jīng)性疼痛發(fā)生情況和NSAID有效性有和無間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 不同組別疼痛情況比較(例)

3 討論

慢性剖胸后胸痛(CPTP)，對患者術(shù)后近期生活質(zhì)量有相當影響[4]，是門診隨訪中經(jīng)常遇到的問題。CPTP通常的癥狀為輕度到中度，但有5%的患者疼痛為重度，并可能由此導(dǎo)致殘障[5-6]。

CPTP通常的定義為描述性[1]。在文獻報道中對其評估時，采用的方法包括癥狀描述、VAS評分、VRS評分以及鎮(zhèn)痛藥物的使用情況[7]。本研究對于CPTP的判定采用VRS評分。為了增加敏感性，將VRS評分高于1分者，均納入CPTP組。在不同的文獻報道中，CPTP的發(fā)生率波動于11%～80%之間[8-12]，本研究所得的CPTP發(fā)生率為42.2%。

有作者報導(dǎo)CPTP的發(fā)生與手術(shù)入路有明顯關(guān)系，而與術(shù)前原發(fā)病、手術(shù)后感染、術(shù)中肋骨骨折等圍術(shù)期并發(fā)癥無關(guān)[13]。而另有學(xué)者認為，肋骨的畸形愈合因為對于肋間神經(jīng)的刺激，可以導(dǎo)致術(shù)后慢性胸痛[14]。

關(guān)于CPTP的機制，大多數(shù)學(xué)者認同與肋間神經(jīng)損傷有關(guān)[11，15-16]。術(shù)中肋骨撐開器對神經(jīng)的壓迫、關(guān)胸縫線對于肋骨溝內(nèi)的神經(jīng)血管束的縫扎以及術(shù)中肋骨骨折對神經(jīng)的刺激均可導(dǎo)致神經(jīng)損傷。國內(nèi)有學(xué)者在為保護肋間神經(jīng)，采用關(guān)胸時在肋骨上打孔后縫合的方法，認為能夠有效的降低術(shù)后疼痛，考慮與此有關(guān)[17]。

有作者對于CPTP病因提出不同觀點：Wallace報導(dǎo)CPTP的類型為肌肉疼痛和神經(jīng)痛[2]。甚至有作者認為，剖胸術(shù)后的胸痛原因，僅有一半是肋間神經(jīng)損傷所致[3]。除肋間神經(jīng)痛外，術(shù)中對于肩胛骨的牽拉，肩胛帶肌肉的切斷，可以導(dǎo)致CPTP。在實施后外側(cè)切口的病例，由于術(shù)中撐開部位下方為肋骨上緣，距離肋間神經(jīng)血管束較遠；而上方為肩胛骨，因此術(shù)中對于肋間神經(jīng)的壓迫相對較輕。而非后外側(cè)切口手術(shù)，無論采用腋下小切口或者是前外側(cè)切口，在為了減小皮膚切口的同時，肋間撐開力量的加大必然伴隨有肋間神經(jīng)壓迫的加重。從本研究的結(jié)果看，在PI組患者，非神經(jīng)性疼痛的比例較高；而NPI組患者中，神經(jīng)性疼痛的比例相對較高，估計與術(shù)中撐開過程有關(guān)。目前由于技術(shù)的改進，國外的剖胸切口較少采用后外側(cè)切口[18]，而采用腋下切口、Muscle-sparing切口等相對較多。報導(dǎo)中CPTP肋間神經(jīng)相關(guān)性疼痛較高可能與此有關(guān)。推測NPI術(shù)中加強肋間神經(jīng)的保護或者減少過度的肋間撐開可能會減少術(shù)后CPTP的發(fā)生。

對于CPTP的治療有多種治療措施包括非甾體抗炎藥、阿片類藥物、椎旁輸注局麻藥物以及肋間神經(jīng)阻滯等。有作者認為前述治療總體治療不確切[19]?；贑PTP系肋間神經(jīng)損傷所致這一理論基礎(chǔ)，有作者使用加巴噴丁治療患者的CPTP，認為其效果確定且副作用小[19-20]。加巴噴丁通過抑制損傷的外周神經(jīng)異常放電，達到治療神經(jīng)病理性疼痛的作用[21]。在應(yīng)用NSAID進行對癥處理CPTP時，PI組與NPI組組間好轉(zhuǎn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與NSAID對于神經(jīng)性疼痛與肌肉疼痛療效差異所致。

剖胸術(shù)后發(fā)生CPTP時，非后外側(cè)切口患者中，神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生比例較高；對后外側(cè)切口患者，使用NSAID止痛效果較好。

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