大隱靜脈高位結(jié)扎合并腔內(nèi)電凝閉合術(shù)治療下肢淺靜脈曲張療效分析

陸峻逵，劉芳君

（深圳市龍崗區(qū)大鵬人民醫(yī)院外科，廣東 深圳 518120）

下肢淺靜脈曲張是臨床中常見的下肢血管疾病，近年來腔內(nèi)激光治療術(shù)廣泛運(yùn)用于下肢淺靜脈曲張，孫楓林等[1]研究發(fā)現(xiàn)單純使用激光治療下肢淺靜脈曲張后可能會(huì)導(dǎo)致其大隱靜脈主干出現(xiàn)再通以及曲張經(jīng)脈殘留等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。為研究大隱靜脈高位結(jié)扎合并腔內(nèi)電凝閉合術(shù)對(duì)下肢淺靜脈曲張治療的療效，對(duì)我院收治的下肢淺靜脈曲張患者210例進(jìn)行大隱靜脈高位結(jié)扎合并腔內(nèi)電凝閉合術(shù)治療，取得較好療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)我院2005年2月至2011年3月收治的下肢淺靜脈曲張的患者隨機(jī)選取210例作為研究對(duì)象，男120例，女90例，年齡24～76歲，平均(51.2±12.1)歲，病程為1～36年，平均(14.3±3.2)年。其中左下肢32例，右下肢38例，140例為雙下肢。所有患肢均表現(xiàn)出明顯的淺靜脈曲張，其中有278肢表現(xiàn)出下肢沉重感以及脹痛；93肢出現(xiàn)濕疹、足靴區(qū)皮炎以及色素沉著；48肢存在足靴區(qū)脂質(zhì)硬皮??；38肢合并有小腿腫脹；23肢表現(xiàn)出既往潰瘍；23肢表現(xiàn)出足靴區(qū)新鮮潰瘍。本臨床研究的患者中有98例使用過彈力襪或者彈性繃帶進(jìn)行治療，65例采用過注射局部應(yīng)用硬化劑進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有血液系統(tǒng)疾病不利于治療者；有嚴(yán)重肝腎功能異常者；有惡性腫瘤或者嚴(yán)重精神異常等疾病者；合并血栓性淺靜脈炎或者是靜脈石者等。隨機(jī)將本研究患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組110例，共180肢，對(duì)照組100例，170肢。對(duì)照組患者采用腔內(nèi)電凝閉合術(shù)進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用大隱靜脈高位結(jié)扎合進(jìn)行治療。兩組患者在年齡、性別、病程以及臨床表現(xiàn)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均先運(yùn)用劃線筆進(jìn)行標(biāo)記肢體經(jīng)脈曲張的位置，并對(duì)其硬膜外麻醉或腰麻，仰臥位，并在腹股溝韌帶下股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)2 cm處行縱行切口，暴露大隱靜脈主干。實(shí)驗(yàn)組對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎5個(gè)屬支，在0.5 cm下方切斷大隱靜脈主干，并在近心端進(jìn)行結(jié)扎，遠(yuǎn)心端不需結(jié)扎，并運(yùn)用特制超滑絕緣導(dǎo)絲，前端金屬暴露段長約3 cm，沿大隱靜脈向內(nèi)踝靜脈延伸，當(dāng)其達(dá)到內(nèi)踝后，將特制超滑絕緣導(dǎo)絲后端連接高頻電凝，功率設(shè)定為25 W，以1 cm/s速度退出道絲，對(duì)患者邊退邊凝閉合曲張靜脈，撤出導(dǎo)絲，并用濕鹽水紗布對(duì)閉合的靜脈進(jìn)行降溫，防止其出現(xiàn)皮膚灼傷。當(dāng)導(dǎo)絲退出后，運(yùn)用絲線將大隱靜脈遠(yuǎn)結(jié)扎，而后使用特制穿刺針與特制導(dǎo)線連接高頻電凝，采用多點(diǎn)穿刺的方法對(duì)曲張明顯的大隱靜脈屬支團(tuán)塊及小隱靜脈進(jìn)行灼閉。對(duì)照組患者僅采用腔內(nèi)電凝閉合術(shù)進(jìn)行治療。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后對(duì)患者采用彈力繃帶加壓包扎，并使患者患肢抬高，術(shù)后當(dāng)天臥床，第2天后可下床休息，并在3 d后解開彈力繃帶進(jìn)行觀察，而后運(yùn)用彈力繃帶繼續(xù)加壓包扎1周后出院。囑患者換穿減壓式彈力襪3個(gè)月～半年，并在術(shù)后1～2個(gè)月服用腸溶阿司匹林75 mg，1次/d，以及邁之靈150 mg，2次/d。

1.4 療效評(píng)價(jià) 對(duì)所有患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[2]，臨床治愈：治療后大隱靜脈主干以及其屬支曲張靜脈完全閉合，臨床癥狀消失，在隨訪中無復(fù)發(fā)；有效：治療后大隱靜脈主干閉合不完全，其所屬支曲張靜脈有一定的殘留，但臨床癥狀有明顯改善；無效：治療后大隱靜脈主干未能閉合，且臨床癥狀無緩解。

1.4 隨訪 所有患者進(jìn)行為期3個(gè)月～2年3個(gè)月的隨訪，隨訪中對(duì)患者的療效以及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行記錄，并對(duì)出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為a=0.05，當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者創(chuàng)傷性反應(yīng)的比較 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后皮膚麻木差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)后疼痛實(shí)驗(yàn)組例數(shù)多于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組的臨床治愈率優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者創(chuàng)傷性反應(yīng)比較（肢）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（肢）

表3 兩組患者臨床療效比較（肢）

2.4 兩組患者隨訪結(jié)果比較 實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)靜脈曲張復(fù)發(fā)以及潰瘍復(fù)發(fā)的患肢分別為1肢和2肢，而對(duì)照組為9肢和13肢，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

大隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全可導(dǎo)致血液的返流，是構(gòu)成下肢靜脈曲張的疾病的病理生理基礎(chǔ)，周勇等[3]指出，為降低大隱靜脈曲張治療后復(fù)發(fā)率應(yīng)有效對(duì)股隱靜脈瓣膜以及相關(guān)屬支進(jìn)行結(jié)扎及離斷。單純腔內(nèi)電凝閉合術(shù)對(duì)下肢淺靜脈的治療可能會(huì)導(dǎo)致其主干灼閉不牢，從而導(dǎo)致經(jīng)股隱靜脈瓣膜返流的血液反復(fù)沖擊再次開放，造成復(fù)發(fā)[4]。錢水賢等[5]指出，對(duì)下肢靜脈曲張的患者采用傳統(tǒng)的高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療，可保證治療效果好以及低復(fù)發(fā)率，但是其具有出血多、術(shù)后疼痛明顯以及創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢和有疤痕等缺點(diǎn)。而且傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)患者要求較高，對(duì)于有皮炎或者有潰瘍未經(jīng)控制的患者需要在皮炎以及潰瘍控制后才能進(jìn)行手術(shù)，而且由于切口較長、創(chuàng)傷大，又因?yàn)楦腥竞蛡谘悠谟系榷喾N并發(fā)癥等導(dǎo)致手術(shù)的開展受到較大限制[6]。王中華等[7]指出，單純的腔內(nèi)電凝閉合術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間少、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，從而得到多數(shù)醫(yī)生以及患者的認(rèn)可。單純DIOMED激光治療下肢靜脈曲張，由于光纖的不可過度彎曲性適應(yīng)于曲張不明顯患者，我國適宜者少。并且由于我國靜脈曲張患者大多曲張嚴(yán)重，大隱靜脈擴(kuò)張明顯，光纖通過長度及光纖頂部發(fā)射熱量受限，腔內(nèi)熱損傷差，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)增加。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者僅采用腔內(nèi)電凝閉合術(shù)進(jìn)行治療，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕以及無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，但也存在有皮膚瘀斑、皮膚燒傷以及曲張靜脈殘留及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，從而影響患者的治療效果。李友山等[8]對(duì)腔內(nèi)電凝閉合術(shù)對(duì)策研究認(rèn)為，其主要利用電凝的熱效應(yīng)，從而對(duì)靜脈壁造成損傷，使其閉合形成血栓，從而達(dá)到治療目的。國外學(xué)者認(rèn)為對(duì)患者進(jìn)行腔內(nèi)電凝閉合術(shù)治療后再進(jìn)行高位結(jié)扎是過度醫(yī)療，但在國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者單純實(shí)施腔內(nèi)電凝閉合術(shù)進(jìn)行治療，可導(dǎo)致患者有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。我們認(rèn)為這與我國大部分屬于靜脈曲張嚴(yán)重的患者，大隱靜脈擴(kuò)張明顯有關(guān)。本研究中，我們對(duì)兩組患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)及術(shù)后隨訪結(jié)果比較，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。而兩組患者手術(shù)創(chuàng)傷比較，實(shí)驗(yàn)組除了術(shù)后疼痛較對(duì)照組明顯外，其他差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。我們認(rèn)為當(dāng)對(duì)患者采用血管內(nèi)電凝治療時(shí)，電凝可使血管收縮，由于電凝裝置前端大小可控制性，從而使不同擴(kuò)張程度靜脈壁都能造成廣泛熱損傷，是造成血管閉合的最主要因素。同時(shí)血液形成蒸汽泡使血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，出現(xiàn)廣泛血栓，以達(dá)到最終封閉血管的治療效果。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，熱損傷主要集中在血管腔內(nèi)，對(duì)周圍組織的損傷較小。故我們認(rèn)為為提高大隱靜脈閉合的效果，降低其再通可能，對(duì)患者采用大隱靜脈高位結(jié)扎合并腔內(nèi)電凝閉合術(shù)進(jìn)行治療，可提高臨床療效。

總之，我們認(rèn)為采用大隱靜脈高位結(jié)扎合并腔內(nèi)電凝閉合術(shù)對(duì)下肢淺靜脈曲張進(jìn)行治療，可有效提高患者臨床療效，改善患者預(yù)后。

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