大黃對創(chuàng)傷性休克患者胃腸功能障礙的治療作用及炎癥因子的影響

王光權(quán)，王 龍，王光棟

（瓊海市人民醫(yī)院加強治療科，海南 瓊海 571400）

大黃是我國常用的中草藥之一，近年來有研究表明其能明顯改善危重癥患者的胃腸功能障礙。我們自2009年起將大黃應(yīng)用于創(chuàng)傷性休克合并胃腸功能障礙及腸源性膿毒血癥患者的治療，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2011年1月本院中心ICU收治合并胃腸道功能障礙的嚴重創(chuàng)傷患者60例，其中男性38例，女性22例，年齡18～65歲，平均(38±13)歲。診斷均經(jīng)CT、X線、B超及手術(shù)證實，其中四肢及骨盆骨折32例，腹部實質(zhì)性臟器損傷12例，擠壓傷8例，燒傷8例。所有患者根據(jù)有明確的外傷病因，并結(jié)合血壓、心率、神志、尿量、周圍組織灌注情況及血乳酸等指標，達到休克診斷標準[1]。將患者隨機分為治療組及對照組，每組各30例，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組常規(guī)給予抗休克、防治感染、止血及呼吸和循環(huán)等重要臟器功能支持治療，有手術(shù)指征的行手術(shù)治療。大黃治療組在相應(yīng)綜合搶救措施基礎(chǔ)上給予生大黃粉20 g以溫開水50 ml調(diào)勻后經(jīng)胃管鼻飼，每日兩次，共治療10 d。

1.3 腸功能障礙診斷標準 不耐受飲料和食物，腹脹、腸鳴音減弱或消失[2]。胃腸麻痹緩解標準：用藥后72 h，患者腹脹明顯減輕或緩解，由腸麻痹到中等強度腸鳴音(＞3～4次/min)或腸鳴音活躍，且能耐受要素飲食[3]。

1.4 血清白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的測定 兩組患者分別于入院后即抽取外周靜脈血，治療前、治療后的1 d、5 d、10 d抽取患者外周靜脈血(正常對照組體檢時取血)，即刻分離血清，置于-20℃儲存待檢。應(yīng)用雙抗體夾心ELISA法。IL-1β、IL-6及TNF-α測定的ELISA診斷試劑盒由華美生物工程有限公司提供，操作嚴格按試劑盒說明書進行。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 腸功能恢復率 治療組中有23例胃腸功能恢復，有效率為76.7%。對照組中僅13例胃腸功能恢復，有效率為43.3%，大黃治療明顯改善腸功能障礙，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.017)。

2.2 存活患者腸功能障礙持續(xù)時間 治療組因MOSF死亡1例，存活29例患者腸功能障礙持續(xù)時間為(1.7±0.9)d，對照組死亡2例(MOSF、膿毒血癥)，存活28例患者其腸功能障礙持續(xù)時間為(3.8±1.7)d。治療組比對照組腸功能障礙持續(xù)時間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.3 大黃對創(chuàng)傷性休克患者體內(nèi)炎癥因子水平的影響 如圖1所示，治療前兩組TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥因子的水平基本一致，隨時間推移，兩組上述因子水平均升高，在第5天回落，第10天降至最低。但治療后的上述因子水平，治療組低于對照組，其中以第5天TNF-α、IL-1β、第10天的IL-1β最為明顯，其差異具有統(tǒng)計學意義。

圖1 兩組治療前后血清炎癥因子水平的變化

3 討論

臨床研究或動物模型都已證實，胃腸道是最不耐受缺血的器官之一。在創(chuàng)傷性休克狀態(tài)下，組織本身有效灌流減少，再加之血流重新分布，使得胃腸道缺血突出且持久，其臨床表現(xiàn)為不耐受飲食，腹脹、腸鳴音減弱或消失甚至應(yīng)激性潰瘍出血等一系列胃腸功能障礙[2]。此時，胃腸道黏膜的防御機能降低(主要為缺血所致)而損傷因素增強，加上神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，如若再合并細菌移位、繼發(fā)感染等可導致嚴重的腸源性膿毒血癥，失控的膿毒血癥可向多器官功能障礙乃至多器官衰竭(Multiple organ failure，MOF)發(fā)展。同時，由于細胞缺血、缺氧產(chǎn)生的大量血管活性物質(zhì)、炎性因子、組織因子，如腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor，TNF)、白介素(Interleukin，IL)、白三烯(Leukotriene，LT)等釋放入血，可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)加重機體氧耗、生成大量自由基，造成肺、腎、肝、心等多個臟器的損害，發(fā)展成為MOF，嚴重影響患者預后。

大黃藥用歷史悠久，始載于神農(nóng)本草經(jīng)，主要成分是大黃素、大黃酸、蘆薈和鞣質(zhì)等，可清熱解毒、通里攻下、活血化瘀，瀉實熱、下積滯、行瘀結(jié)，還可改善微循環(huán)、蕩滌胃腸內(nèi)細菌和毒素，促進新陳代謝，臨床上通常用于治療泄瀉、也用于治療急性扁桃體炎、膽囊炎等現(xiàn)代醫(yī)學的炎癥。本研究結(jié)果顯示創(chuàng)傷休克患者并發(fā)胃腸功能障礙后，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上使用大黃可減少胃腸功能障礙的持續(xù)時間，顯著改善胃腸功能。同時血漿炎癥因子水平在休克后呈現(xiàn)先升后降的趨勢，在治療后第5天、第10天血漿炎癥因子水平顯著低于治療后第1天。與對照組相比，大黃治療組的TNF-α、IL-1β、IL-6下降趨勢更為明顯，且IL-1β差異有統(tǒng)計學意義，說明大黃可降低休克患者體內(nèi)炎癥因子水平，這可能是大黃改善其胃腸功能的機制之一。

此外，大黃改善胃腸功能的機制可能還包括促進胃腸道血流的恢復和清除氧自由基。陳德昌等[4]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大黃能明顯提高休克-復蘇后的動物胃腸黏膜的pH值，而pH值能正確反映胃腸黏膜的血流灌注和功能狀態(tài)，說明大黃可改善胃腸道低灌注的狀態(tài)。臨床研究[5]顯示大黃治療急性重癥胰腺炎時，患者血清中丙二醛含量明顯下降、超氧化物歧化酶的含量升高，提示大黃具有抗氧自由基作用。而陳季斌等[6]的研究結(jié)果提示大黃能清除O-2、H2O2和其他活性氧，抑制脂質(zhì)過氧化。

對于胃腸道功能障礙，傳統(tǒng)的抑酸和促進胃動力治療療效較差，甚至可能由于使用抑酸劑，胃酸濃度降低反導致腸道細菌的移位。而大量的臨床和基礎(chǔ)研究證明大黃具有改善胃腸道血流、保護胃黏膜、促進胃腸蠕動、排空毒素的作用，治療危重癥患者胃腸道功能障礙作用確切，且取材容易，治療費用經(jīng)濟，可推廣應(yīng)用于臨床，對改善創(chuàng)傷休克患者預后具有積極意義。

[1]楊 鎮(zhèn).外科休克[M]//外科學.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：46.

[2]劉大為.重癥患者的胃腸功能障礙[M]//實用重癥醫(yī)學.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：657-658.

[3]李永領(lǐng),張 榮,朱烈烈,等.大黃對嚴重多發(fā)傷患者胃腸功能障礙的治療作用[J].中華中醫(yī)藥學刊,2008,26(6)：1286-1288.

[4]陳德昌,楊興易,姜興祿,等.大黃對胃腸道血流灌注影響的臨床與實驗研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2000,20(7)：515-518.

[5]盧文獻,倪 軍,張三林,等.大黃對重癥急性胰腺炎患者血清丙二醛及超氧化物歧化酶的影響[J].實用醫(yī)藥雜志,2004,21(7)：655.

[6]陳季斌,胡天喜.大黃清除活性氧的作用[J].中國藥學雜志,1996,11(2)：71-75.