小兒新發(fā)1型糖尿病酮癥酸中毒與小兒應(yīng)激性高血糖的臨床診斷與鑒別

喬海平，劉 剛，易泉英，翁秀全，余金莉

(東莞市常平鎮(zhèn)常平醫(yī)院兒科，廣東 東莞 523560)

小兒應(yīng)激性高血糖(SHG)是一種應(yīng)激狀態(tài)下的高血糖癥，發(fā)生原因與各種損傷導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，患兒發(fā)病后主要表現(xiàn)為血糖、血酮、尿糖、尿酮升高，呼吸伸長(zhǎng)，嚴(yán)重者可至昏迷。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是1型小兒糖尿病(T1DM)最為常見(jiàn)的一種急性并發(fā)癥，也是導(dǎo)致糖尿病患兒死亡的重要原因，T1DM發(fā)生酮癥酸中毒后臨床表現(xiàn)與SHG有很大相似之處，臨床僅憑即時(shí)血糖指標(biāo)很難明確診斷，尤其是新發(fā)1型糖尿病酮癥酸中毒患兒，臨床很易誤診為SHG，從而延誤病情。因此，小兒新發(fā)1型DKA和SHG的診斷與鑒別是治療成功和改善預(yù)后的重要前提。為此，筆者觀察了DKA和SHG的糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)及其他生化指標(biāo)，并與正常健康體檢兒童各指標(biāo)進(jìn)行了比較分析，旨在尋找一種特異性指標(biāo)，為鑒別DKA和SHG提供一種可靠的臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月至2011年6月在我院接受治療的1型糖尿病酮癥酸中毒患兒為DKA組，共35例，其中男19例，女16例；年齡4～12歲，平均(6.35±3.52)歲，35例患兒均經(jīng)臨床病例及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為1型糖尿病。選取同期在我院接受治療的應(yīng)激性高血糖患兒為SHG組，共30例，其中男16例，女14例；年齡5～12歲，平均(6.56±3.14)歲；30例患兒均符合國(guó)內(nèi)危重患兒應(yīng)激性高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，入院時(shí)均伴有全身炎癥反應(yīng)應(yīng)激綜合征。以上兩組患兒入院時(shí)均有不同程度的高血糖表現(xiàn)[血糖(BG)均＞6.1 mmol/L]；另選取同期在我院接受健康體檢的30例兒童為對(duì)照組，其中男15例，女15例；年齡6～13歲，平均(7.51±3.12)歲。DKA組、SHG組和對(duì)照組三組在年齡、性別等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 檢測(cè)方法 三組患兒均在入院后第一時(shí)間采用真空管采集靜脈血，立即測(cè)定即時(shí)血糖(RBG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，于第2天清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血，檢測(cè)空腹血糖(FBG)及其他生化指標(biāo)。儀器：HbA1c水平測(cè)定采用Sysmex公司生產(chǎn)的HLC-723G7糖化血紅蛋白分析儀進(jìn)行測(cè)定；其他生化指標(biāo)采用Dimension RXL全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定，BG測(cè)定采用己糖激酶法，正常參考范圍為3.9～6.1 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄各組RBG、FBG、HbA1c情況，并進(jìn)行對(duì)比分析；觀察DKA組和SHG組治療及對(duì)胰島素依賴情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS11.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組RBG、FBG及HbA1c情況比較 經(jīng)過(guò)各組生化指標(biāo)測(cè)定發(fā)現(xiàn)：DKA組RBG、FBG及HbA1c均較對(duì)照組有明顯升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RBG：t=7.892，F(xiàn)BG：t=7.135，HbA1c：t=8.332，均 P＜0.01)；SHG組RBG和FBG均較對(duì)照組有顯著升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RBG：t=6.114，F(xiàn)BG：t=6.445，均P＜0.01)，HbA1c與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.325，P＞0.05)；DKA組RBG、FBG及HbA1c水平均高于SHG組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RBG：t=4.116，F(xiàn)BG：t=4.785，P＜0.05；HbA1c：t=7.466，均P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 各組間RBG、FBG及HbA1c情況比較

2.2 DKA組和SHG組治療及對(duì)胰島素依賴情況 DKA組：35例患兒均給予生理鹽水?dāng)U容，然后長(zhǎng)期依賴胰島素控制血糖。SHG組：30例患兒在治療過(guò)程中因多臟器功能衰竭死亡1例，其余29例患兒均給予生理鹽水?dāng)U容，然后給予抗生素及糖皮質(zhì)激素對(duì)癥支持治療，其中18例患兒BG恢復(fù)正常，11例患兒給予少量胰島素治療，3 d后RBG均恢復(fù)正常水平，后繼續(xù)使用胰島素治療6周后停止使用胰島素，3個(gè)月后復(fù)查BG均在正常范圍內(nèi)。

3 討論

SHG是由創(chuàng)傷、缺氧、休克、感染等多種應(yīng)激因素引起的一種非特異性反應(yīng)，患兒往往在受到強(qiáng)烈刺激后出現(xiàn)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素等分解代謝激素分泌紊亂，在一定程度上拮抗了胰島素的正常生物效應(yīng)，最終導(dǎo)致血糖升高，發(fā)生SHG[2]。但這種SHG是短暫的、繼發(fā)性的，不會(huì)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象。DKA是小兒1型糖尿病中最為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，尤其是新發(fā)糖尿病患兒，往往因沒(méi)有接受治療而導(dǎo)致體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間血糖、血酮、尿糖、尿酮偏高，最終導(dǎo)致DKA的發(fā)生。SHG和DKA發(fā)病后均有明顯的高BG反應(yīng)，且臨床癥狀相似度很高，但SHG和DKA有著本質(zhì)上的區(qū)別。故臨床診斷和鑒別SHG和DKA對(duì)其后續(xù)治療及預(yù)后有著重要意義。

由于SHG和DKA臨床癥狀相似，臨床僅靠高BG很難鑒別，為此，筆者觀察了DKA和SHG的HbA1c、FBG及其他生化指標(biāo)，并與正常健康體檢兒童各指標(biāo)進(jìn)行了對(duì)比分析，旨在尋找一種特異性指標(biāo)，為鑒別DKA和SHG提供一種可靠的臨床依據(jù)。本文結(jié)果顯示：DKA組和SHG組RBG、FBG均較對(duì)照組有明顯升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01)；DKA組HbA1c水平顯著高于SHG組和對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)，而SHG組HbA1c水平與對(duì)照組相當(dāng)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；DKA患兒均需長(zhǎng)期依賴胰島素治療才可控制血糖，而SHG組無(wú)需長(zhǎng)期依賴胰島素治療，這與有關(guān)研究結(jié)果基本一致[3-4]，表明HbA1c可作為鑒別DKA和SHG的特異性指標(biāo)，通過(guò)觀察是否長(zhǎng)期依賴胰島素治療可對(duì)DKA和SHG做出進(jìn)一步的確診。

HbA1c是由血紅蛋白上兩條β鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，這種結(jié)合為不可逆反應(yīng)，且HbA1c的量與BG呈正相關(guān)關(guān)系[5]，紅細(xì)胞在體內(nèi)的壽命大約為120 d，故HbA1c可反映此前1～3個(gè)月血糖總體情況，一般正常范圍為4%～6%，百分比越高表明高BG與血紅蛋白接觸的時(shí)間越長(zhǎng)，GB濃度越高，一般情況下HbA1c在6.1%以上時(shí)可懷疑糖尿病，HbA1c在6.5%以上時(shí)可明確診斷為糖尿病[6]。而SHG是一種一過(guò)性的高BG，隨著患兒機(jī)體逐漸恢復(fù)正常，其高BG也會(huì)隨之恢復(fù)正常，這種高BG現(xiàn)象一般在7 d內(nèi)可恢復(fù)，不會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期持久性的高BG現(xiàn)象，故SHG患兒HbA1c與正常兒童比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而新發(fā)1型糖尿病患兒由于長(zhǎng)時(shí)間的高BG得不到控制，導(dǎo)致體內(nèi)BG長(zhǎng)時(shí)間、持久性的偏高，其HbA1c較正常兒童也會(huì)有顯著性的增高。SHG的治療原則以治療原發(fā)病、生理鹽水?dāng)U容、減少外源性糖分?jǐn)z入、糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡紊亂為主，并給與積極處理并發(fā)癥及相關(guān)合并癥，若以上治療患兒仍出現(xiàn)高BG現(xiàn)象，可適當(dāng)給予小量胰島素輔助治療，當(dāng)患兒癥狀減輕或明顯改善后，可停止使用胰島素治療。而DKA由于自身胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，需長(zhǎng)期依賴胰島素控制血糖。因此，HbA1c和是否長(zhǎng)期依賴胰島素治療可作為鑒別SHG和DKA的良好指標(biāo)。

綜上所述，SHG和DKA臨床表現(xiàn)均為高BG癥狀，HbA1c和是否長(zhǎng)期依賴胰島素治療可作為鑒別SHG和DKA的良好指標(biāo)，值得臨床借鑒采用。

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