急腹癥的急診治療

楊勝才

(遼寧省大連市大化集團(tuán)有限責(zé)任公司醫(yī)院 遼寧大連 116031)

急腹癥確診前的治療:急腹癥以急性腹痛為臨床表現(xiàn),是急診外科的常見病,發(fā)病急,病種多,進(jìn)展快,危害大,往往涉及多個專業(yè),是需要緊急處理的腹部疾病。急診醫(yī)生在處理這類患者時,需要仔細(xì)詢問病史,全面查體,給予必要的輔助檢查,必要時相關(guān)科室會診,綜合臨床癥狀分析,力爭在最短時間內(nèi)做出正確的診斷,給予全面有效的治療。對急診留觀的腹痛患者,在尚未明確診斷前,要密切監(jiān)測患者的呼吸、心跳、血壓、脈搏等生命體征。監(jiān)測尿量、心電。監(jiān)測意識狀態(tài)。監(jiān)測腹痛性質(zhì),部位、及腹痛的動態(tài)變化。在禁食水期間,給予輸液,補(bǔ)充能量和熱量,營養(yǎng),等全身支持,對癥等治療,維持患者的水電解質(zhì),酸堿平衡,診斷不清需要進(jìn)行病情觀察的患者,建議不用止痛劑,以免掩蓋病情,腹腔臟器穿孔,腸壞死扭轉(zhuǎn)的患者,禁止灌腸,或應(yīng)用瀉劑,對休克的患者,要查明原因予以及時糾正,失血性休克的患者,要及時配血輸血,有感染的要給于抗生素治療,呼吸困難的要及時吸氧,氣管插管,通暢氣道,及時進(jìn)行腹透、腹穿、B超、CT等來協(xié)助明確診斷。對彌漫性腹膜炎,腸麻痹,腸梗阻,可行胃腸減壓治療,如果經(jīng)觀察和治療,患者一般情況好轉(zhuǎn),或腹痛,腹膜刺激癥減輕消失,或炎癥已局限,患者一般狀態(tài)極差,不能耐受手術(shù)的,大多采用非手術(shù)療法。

急腹癥常分類為炎性急腹癥,、穿孔性急腹癥、梗阻性急腹癥、扭轉(zhuǎn)性急腹癥、結(jié)石性急腹癥、血管性急腹癥。以下談?wù)剮追N常見急腹癥的處理。

炎性急腹癥或感染性急腹癥,持續(xù)性腹痛陣發(fā)逐漸加重,發(fā)熱,血常規(guī)白細(xì)胞增高。首先在對癥支持營養(yǎng)治療下,采用廣譜抗生素積極控制炎癥,重度感染性急性腹痛,建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素,控制感染,如果難以控制病情炎癥繼續(xù)擴(kuò)散體溫增高,脈搏加速,休克,腹膜炎范圍加大壞死,腹內(nèi)臟器出血,需及時進(jìn)行外科手術(shù)治療。如急性單純性闌尾炎,闌尾周圍膿腫,采用非手術(shù)療法,化膿性、壞疽性或穿孔性急性闌尾炎采取手術(shù)療法。發(fā)病72h內(nèi)有膽石存在,反復(fù)發(fā)作性急性膽囊炎,可考慮膽囊切除術(shù)。如果是急性膽囊炎早期,發(fā)病72h以上的可考慮非手術(shù)治療。

穿孔性急腹癥:多見于外傷致腹腔臟器穿孔引起,突發(fā)全腹疼痛,腹膜炎體征。開放性腹外傷,當(dāng)腹內(nèi)臟器從腹壁傷口脫出時,應(yīng)及時用清潔的敷料覆蓋或扣上中空的器皿進(jìn)行保護(hù)性包扎,如脫出腹腔臟器發(fā)生嵌頓缺血性壞死時,應(yīng)擴(kuò)大腹壁傷口,將它緩慢送回腹腔,不要強(qiáng)行還納入腹腔,以免引起腹腔感染,單純腸壁損傷,挫傷,血腫可保守治療,胃腸道破裂一經(jīng)確診,應(yīng)及時手術(shù)修補(bǔ)。肝外膽管損傷一經(jīng)確診,均需手術(shù)治療,對于腹腔內(nèi)臟破裂或動脈大出血均應(yīng)及時手術(shù),進(jìn)行搶救。術(shù)前給于抗生素,抗休克,胃腸減壓治療,維持水,電解質(zhì),和酸堿平衡。

梗阻性急腹癥:以腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、停止肛門排氣排便為主要臨床表現(xiàn),治療的原則是,盡快查明梗阻原因,解除梗阻,矯正因梗阻引起的全身生理紊亂,具體治療方法,要根據(jù)梗阻的類型部位,病人的全身情況而定,對單純性的腸梗阻,特別是廣泛粘連性腸梗阻,一般選用非手術(shù)治療,對粘連性腸梗阻,如經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn),甚至病情加重,或懷疑絞窄性腸梗阻,手術(shù)需及早進(jìn)行,以免發(fā)生腸壞死。做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,對于小兒,陣發(fā)腹痛加重,果醬樣便,腹部可觸及,臘腸樣腫物,鋇透呈杯口樣改變的,在灌腸無效下,手術(shù)復(fù)位或腸切除。

結(jié)石性急腹癥:陣發(fā)絞痛,血尿,排尿痛。要明確結(jié)石性質(zhì),部位,采用解痙,排石,手術(shù)治療。對于無癥狀的膽囊結(jié)石,一般認(rèn)為不需要立即行膽囊手術(shù),可觀察和隨診。伴有下列情況時,應(yīng)及時考慮手術(shù):(1)口服膽囊造影膽囊不顯影;(2)結(jié)石直徑超過2～3cm;(3)合并糖尿病者在糖尿病已控制時;(4)老年人和或有心肺功能障礙者。對尿路結(jié)石:(1)直徑＜0.4cm的光滑結(jié)石,90%能自行排出,可囑咐患者大量飲水,跳躍運(yùn)動,止痛;(2)中醫(yī)中藥治療;(3)體外液波碎石。最適宜<2.5cm的結(jié)石,若需要再次治療,間隔時間不少于7d;(4)手術(shù)取石。

痙攣性急腹癥:陣發(fā)性巨疼可緩解,反復(fù)發(fā)作。以胃痙攣和腸痙攣多見,治療多為對癥解痙止痛治療。

總之,急腹癥引起的急性腹痛,診斷難度大,病情多變,急診醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握各類急腹癥的發(fā)病特點及治療方法,在第一時間內(nèi)給患者最及時有效的治療,解除患者的痛苦,對經(jīng)過治療后腹痛不緩解,反而加重,腹膜炎癥狀體征持續(xù)加重擴(kuò)散,疑有腹腔臟器穿孔或有大量出血,輸血輸液血壓不見好轉(zhuǎn)上升,腹腔穿刺抽出膿液,血液或膽汁者,有腸絞窄,腸壞死應(yīng)及時剖腹探查,及時手術(shù)治療。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社:472～473.

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