復(fù)合固定技術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折研究

包詩勇 葛生浩 袁顯群 劉闖

(河南省西峽縣人民醫(yī)院 河南西峽 474500)

近些年來,高風(fēng)險致傷暴力問題陡然增加,從而使嚴(yán)重的骨盆骨折呈現(xiàn)上升趨勢。骨盆骨折是骨科創(chuàng)傷中所常見的嚴(yán)重?fù)p傷。骨盆骨折一般是因為車禍或者高處墜落傷害所造成,占到全身骨折比例的3%～10%,這其中有7%～20%的是不穩(wěn)定性骨折[1]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上對骨盆骨折一般采用保守治療,比如牽引、石膏固定和骨盆懸吊等等方法,但是致殘率高達50%以上。特別是不穩(wěn)定性骨盆骨折,治療后經(jīng)常出現(xiàn)下肢短縮、髖痛、步態(tài)異常和功能障礙等多種后遺癥。我院自2006年4月至2011年3月間采用復(fù)合固定技術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折56例,隨訪了6個月～5年,均取得了滿意療效,現(xiàn)在具體報道如下。

1 臨床資料

我們搜集本組治療56例不穩(wěn)定性骨盆骨折病例并進行有效隨訪。其中,男37例,女19例;高空墜落傷20例,重物墜落砸傷8例;交通事故車禍擠壓傷28例,年齡在21～72歲之間,平均年齡為40歲;病例中存在的合并損傷有:合并尿道損傷12例,腹腔臟器損傷11例,直腸損傷2例,膀胱損傷7例,陰道損傷5例,合并鎖骨骨折3例,56例患者均采用手術(shù)治療。全部的病例均經(jīng)過經(jīng)X線攝片確診,其中有22例進行CT掃描,17例進行了三維的CT重建。

2 治療方法

2.1 治療早期給予抗休克并且迅速處理所有危及生命的合并傷

屬于血容量不足血壓不穩(wěn)定的患者,采用先予輸血、輸液等抗休克治療,并給予骨牽引和骨盆懸吊等方式處理,經(jīng)過積極抗休克治療以后,血壓仍然不穩(wěn)定的,考慮骨盆骨折失血同時有實質(zhì)性臟器出血或腸系膜血管損傷,需進行剖腹探查。

2.2 外固定支架和外固定骨盆環(huán)經(jīng)髂嵴外固定術(shù)

要求患者仰臥姿勢,在局部麻醉和系統(tǒng)鎮(zhèn)痛劑作用下,于髂嵴距髂前上棘部位1～1.5cm位置進行鉆孔,使矢狀面達成25～40°,并向尾側(cè)傾斜10～15°。每側(cè)面擰進螺紋固定針2顆,針距為2～3cm;通過透視復(fù)位以后再連接固定連桿。程度參照復(fù)位的難易程度和合并損傷以及血流動力學(xué)指標(biāo)等情況最終確定。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)使用骨折后骨盆三維重建圖像,手術(shù)后骨盆拍X線片查看。在血液動力穩(wěn)定的情況下,于受傷后6～12d手術(shù),均是在全麻狀態(tài)下進行。恥骨的聯(lián)合分離和恥骨上支骨折宜采取在恥骨上做橫切口,把重建鋼板固定在恥骨聯(lián)合的前方或者上方以及恥骨支的正上方;合并的髖臼和髂骨骨折,可以進行髂腹股溝切口,使用鋼板螺釘內(nèi)固定。

2.3 手術(shù)效果評估標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)Matta骨折移位的評定標(biāo)準(zhǔn),使用X線片影像和CT掃描測量術(shù)后骨盆后環(huán)分離移位的最大值,把級別分為優(yōu)級(<4mm)、良級(4～9mm)、中級(10～20mm)、差級(>20mm)。依據(jù)據(jù)Hannover的骨盆功能和影像學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn),使用影像學(xué)結(jié)果綜合臨床表現(xiàn)再進行評定。

3 結(jié)果

本組56例中,患者手術(shù)中骨折均得到復(fù)位,都獲得6個月～5年的隨訪,平均隨訪為23個月。有35例術(shù)后無疼痛,解剖復(fù)位,髖關(guān)節(jié)活動正常,肢體等長,行走自如,骨盆骨折分離值<0.4cm;有13例復(fù)位滿意,肢體短縮＜0.5cm,行走正常,手術(shù)后偶感疼痛,髖關(guān)節(jié)活動正常,骨盆骨折分離值為0.4～0.9cm;有6例骨盆復(fù)位基本滿意,手術(shù)后出現(xiàn)中度輕度疼痛,快行困難,輕度跛行,肢體短縮值0.5～2.0cm,骨盆骨折分離值為1～2cm,髖關(guān)節(jié)活動有輕度受限;只有2例復(fù)位很不滿意,關(guān)節(jié)活動受限,肢體短縮＞2cm,骨盆骨折分離值＞2cm。本組優(yōu)良率為86%(48／56)。有5例效果不好,有3例并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;有2例出現(xiàn)切口感染,經(jīng)過清創(chuàng)等方法治療后恢復(fù)愈合。

4 討論

術(shù)前處理,要首先補足血容量抗休克。在手術(shù)之前,應(yīng)當(dāng)明確骨折的類型,有條件的還要進行CT掃描和三維重建,本組病人17例實行術(shù)前的骨盆三維重建,明確骨折情況詳細直觀,對于選擇合適手術(shù)入路和手術(shù)方式產(chǎn)生了有利的效果。在手術(shù)的選擇方面,治療方案應(yīng)當(dāng)個體化,手術(shù)治療骨盆骨折的診療技術(shù)要求高、手術(shù)的風(fēng)險較大,必須有充分的血源和血液回收裝置以及標(biāo)準(zhǔn)的骨盆固定和復(fù)位器械,手術(shù)后應(yīng)當(dāng)進入監(jiān)護病房。骨盆骨折可以選擇外固定支架外固定和切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定以及內(nèi)固定復(fù)合外固定等3種方式[3]。本組病例都采用了早期外固定結(jié)合后期內(nèi)固定治療的復(fù)合固定技術(shù)治療,取得了良好效果。對于早期嚴(yán)重的骨盆骨折,應(yīng)當(dāng)首選骨盆外固定。當(dāng)對于患者的主要系統(tǒng)和生命體征進行緊急處理以后,對于骨盆骨折的類型有了初步判斷以后,應(yīng)當(dāng)選擇簡便適合的外固定架或者骨盆鉗來應(yīng)對不穩(wěn)定性骨盆骨折,特別是對于出現(xiàn)失血性休克的患者,外固定架要在受傷后應(yīng)盡快放置。手術(shù)后傷口安放閉式?jīng)_洗引流也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]王青安,張征石.不穩(wěn)定骨盆骨折的外固定架治療[J].中國骨傷,2007,20(1):56～57.

[2]劉建軍,李大廉,李玉華,等.骨盆環(huán)重建內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折[J].中國矯形外科雜志,2006(5).

[3]宋連新,張英澤,潘進社,等.垂直不穩(wěn)定骨盆骨折的手術(shù)治療[J].中國矯形外科雜志,2000,7(1):1112.