脈沖染料激光治療潰瘍性血管瘤的臨床研究

馬剛 林曉曦 陳輝 陳曉東 葉肖肖 李偉 胡曉潔 金云波 仇雅璟 陳錦安

嬰幼兒血管瘤（Infantile hemangioma，IH）是嬰幼兒中常見的良性腫瘤，發(fā)生率高達(dá)10%[1]，雖能自發(fā)消退，但其增生期的快速生長可導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，潰瘍是其中之一，發(fā)生率高達(dá)5%~21%[2]，尤其好發(fā)于易摩擦和濕潤浸漬部位[3]，如唇、鼻、耳、頸部、肛門和生殖器等部位。血管瘤潰瘍部位易出血、感染、疼痛等，可持續(xù)數(shù)月不愈合。我們采用脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）治療潰瘍性血管瘤，探索其療效和安全性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2010年8月至2011年8月，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科血管瘤?？崎T診就診的增生期潰瘍性血管瘤患兒，臨床診斷按照國際脈管協(xié)會(huì)（ISSVA）制定的IH診斷標(biāo)準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：伴有潰瘍，創(chuàng)面基底清潔，無異物覆蓋的增生期潰瘍性血管瘤。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：曾接受過其他控制血管瘤生長的治療，如口服激素、心得安等。入組患者記錄人口學(xué)及IH臨床特征，患兒家長知情同意。

1.2 治療方法

所有潰瘍性血管瘤創(chuàng)面均采用585 nm PDL（Cynsure 公司，美國）治療，脈寬 0.45 ms，光斑 5 mm，重復(fù)頻率1 Hz，能量密度為6.0~6.5 J/cm2。激光治療后表面涂紅霉素軟膏，并保持創(chuàng)面清潔。治療后每周隨訪觀察潰瘍創(chuàng)面再上皮化情況，如未完全上皮化，可在2~3周后重復(fù)進(jìn)行激光治療。

1.3 隨訪和評(píng)價(jià)

每次PDL治療后，隨訪潰瘍創(chuàng)面完全再上皮化時(shí)間，并記錄治療后疼痛緩解時(shí)間，以及潰瘍創(chuàng)面的出血、感染等情況。

2 結(jié)果

本組共15例潰瘍性血管瘤患兒，男性3例，女性12例，4~17周齡，潰瘍出現(xiàn)時(shí)平均10.3周齡。病灶分布：會(huì)陰部6例，臀部3例，頸部4例，軀干1例，四肢1例。潰瘍的平均面積為3.1 cm2。所有患兒治療前及治療過程中均未接受其他治療。14例（93.3%）僅接受1次PDL治療，并在1~2周內(nèi)潰瘍創(chuàng)面完全再上皮化 （圖1）；1例 （6.7%）接受2次PDL治療后潰瘍創(chuàng)面再上皮化（圖2）。潰瘍創(chuàng)面的完全再上皮化平均時(shí)間為（1.68±0.23）周。所有患兒均在治療后1~2 d內(nèi)疼痛緩解。本組患兒治療后未發(fā)生潰瘍創(chuàng)面的擴(kuò)大，無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 右臀部潰瘍性血管瘤Fig.1 Ulcerated hemangioma of the right buttock

圖2 左外陰部潰瘍性血管瘤Fig.2 Ulcerated hemangioma of the left vulva

3 討論

潰瘍性血管瘤的治療仍是目前臨床上的一個(gè)棘手問題，缺乏預(yù)防潰瘍發(fā)生的策略，尚未確立治療的金標(biāo)準(zhǔn)。目前仍以促進(jìn)潰瘍愈合和緩解疼痛等對癥治療為主[4]。常規(guī)的創(chuàng)面換藥、藥物止痛、口服激素、抗生素應(yīng)用等能促進(jìn)潰瘍的愈合，但治療時(shí)間長，完全上皮化需要2~3個(gè)月[5]。貝卡普勒明（Becaplermin，Regrane）凝膠含有0.01%血小板衍生生長因子，能加速血管瘤潰瘍的愈合，但FDA認(rèn)為該藥可能增加癌癥的發(fā)生率，應(yīng)慎重使用，可作為二線治療藥物[6]。近3年來的臨床證實(shí)，普萘洛爾在治療IH上具有良好的療效，但仍需要多中心的隨機(jī)雙盲對照實(shí)驗(yàn)來證明普其有效性和安全性[7]。

盡管已有報(bào)道采用脈沖染料激光治療無任何并發(fā)癥的增生期血管瘤，顯示PDL治療后1年，能顯著提高血管瘤的消退率。但就完全清除血管瘤病灶和殘留皮膚痕跡的最小化來說，PDL治療和未治療組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，再綜合考慮PDL治療花費(fèi)的時(shí)間、成本以及潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，目前已不推薦使用PDL治療無癥狀的增生期血管瘤[8]。而對于潰瘍性血管瘤，臨床報(bào)道PDL治療能緩解疼痛和減少出血、感染等并發(fā)癥。

PDL組織穿透深度達(dá)0.3~1.2 mm[3]，能夠幫助緩解潰瘍性血管瘤的疼痛，促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合，加速血管瘤的消退[9]，但其確切的作用機(jī)制不明。有研究證實(shí)，激光照射后能誘導(dǎo)熱休克蛋白70的表達(dá)增加，進(jìn)而調(diào)節(jié)其他生長因子的合成，促進(jìn)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原和細(xì)胞外基質(zhì)，最終促進(jìn)皮膚創(chuàng)面愈合[10]。PDL主要用于局灶性血管瘤的潰瘍創(chuàng)面。Morelli等[11]使用PDL治療37例潰瘍性血管瘤，間隔2周，3次治療后潰瘍均愈合，68%的潰瘍在一次治療后2周內(nèi)愈合，疼痛也在治療后2~3 d內(nèi)減輕。另一項(xiàng)前瞻性研究使用PDL治療78例潰瘍性血管瘤，治療間隔3~4周，91%的潰瘍僅需2次治療就能愈合[12]。但有回顧性分析顯示22例潰瘍性血管瘤治療后，僅有50%的有效率，甚至有1例出現(xiàn)潰瘍加重[5]。本研究結(jié)果顯示，93.3%的患兒經(jīng)1次PDL治療后，1~2周內(nèi)潰瘍創(chuàng)面完全再上皮化，平均愈合時(shí)間也小于2周，證實(shí)了PDL能促進(jìn)潰瘍性血管瘤創(chuàng)面愈合時(shí)間，而且治療后1~2 d內(nèi)患兒疼痛緩解。本組患兒中未發(fā)現(xiàn)潰瘍創(chuàng)面擴(kuò)大或新潰瘍創(chuàng)面形成，顯示了PDL治療具有良好的安全性。

由于非潰瘍性血管瘤接受PDL治療后也可能發(fā)生潰瘍，因此仍需要嚴(yán)格的隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實(shí)PDL的安全性。有研究認(rèn)為，潰瘍性血管瘤經(jīng)過1周的保守治療無效后可以選擇PDL治療，能使?jié)冊?~4周內(nèi)愈合，明顯優(yōu)于保守治療后2~3個(gè)月的愈合時(shí)間[13]。因此，一旦血管瘤表面發(fā)生潰瘍，可盡早選擇PDL治療。

值得注意的是，PDL治療潰瘍時(shí)，創(chuàng)面基底的清潔至關(guān)重要，簡單地應(yīng)用激光照射痂皮無效[14]。所以在PDL治療前需評(píng)估潰瘍創(chuàng)面，如表面污穢或有壞死組織，需清創(chuàng)換藥至新鮮肉芽創(chuàng)面，確保激光有效穿透深部以發(fā)揮熱效應(yīng)。治療后創(chuàng)面涂以紅霉素軟膏，減少摩擦，防止硬痂形成。

我們建議PDL治療以低能量為主，如果潰瘍性血管瘤創(chuàng)面清潔，可盡早使用PDL治療，促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合；如潰瘍表面有壞死組織和硬痂，應(yīng)在1周內(nèi)積極清創(chuàng)換藥至新鮮肉芽創(chuàng)面，再使用PDL治療。如同時(shí)存在深在的血管瘤病灶，則在PDL治療的同時(shí)，聯(lián)合傳統(tǒng)的口服激素或心得安治療，以控制深部病灶的增生。

總之，低能量PDL能加快潰瘍性血管瘤的創(chuàng)面愈合，緩解疼痛，治療后無出血、感染及潰瘍加重等，可作為潰瘍性血管瘤早期治療的方法。

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