后側(cè)切保留齒線術(shù)治療陳舊性肛裂臨床觀察*

彭軍良 姚向陽 張 華 沈冬曉 楊君君 趙登秋

（1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201501；2.上海市第六人民醫(yī)院金山分院，上海201500）

目前手術(shù)仍是治療陳舊性肛裂最好的方法［1］。筆者采用后側(cè)切保留齒線術(shù)治療陳舊性肛裂40例，療效滿意?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］執(zhí)行，病程持續(xù)6周以上，保守治療無效，符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～70歲，性別不限；（3）自愿參加本試驗，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合陳舊性肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）伴有皮下瘺者；（3）原有肛門部手術(shù)或外傷史者；（4）患有急慢性腹瀉或肛門濕疹等肛周皮膚病者；（5）患有結(jié)核、克羅恩病、梅毒、艾滋病等所致之特異性潰瘍，或伴有肛瘺、脫肛、結(jié)直腸腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等其他肛腸疾病者；（6）患有嚴(yán)重心腦血管病、血液病、糖尿病、肝腎等重要器官疾病及精神疾病者；（7）妊娠、哺乳期婦女或女性月經(jīng)期。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全等影響判斷療效者；（2）中途主動退出或出院后失訪者；（3）受試對象發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件或出現(xiàn)特殊生理變化等不宜繼續(xù)接受試驗者。

1.2 臨床資料 選取2010年11月至2011年12月符合陳舊性肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)，在筆者所在醫(yī)院手術(shù)的住院患者80例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組與對照組各40例。治療組男性14例，女性26例；平均年齡（37.10±9.98）歲；平均病程（3.06±2.89）年。對照組男性 13 例，女性 27 例；平均年齡（42.33±13.48）歲；平均病程（2.93±2.88）年。兩組資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，采用骶管阻滯麻醉。治療組采用后側(cè)切保留齒線術(shù)。用手術(shù)剪于截石位5點鐘位距肛緣約1 cm處作一放射狀切口，切口向上與肛裂裂口直接相連，向肛外延長至外括約肌皮下部邊緣，左手持槽探針自切口進入括約肌間溝，在肛內(nèi)右手食指的引導(dǎo)下穿過厚度約0.3 cm、寬度約0.5 cm的部分內(nèi)括約肌，從肛內(nèi)6點位齒線下約0.3 cm穿出，沿槽探針切斷內(nèi)括約肌，從而保留了齒線下約0.3 cm移行上皮及皮下0.1～0.2 cm厚的內(nèi)括約肌纖維［3］。再在直視下切斷部分外括約肌皮下部，切除哨兵痔、肥大肛乳頭等，修剪創(chuàng)面使引流通暢。對照組采用后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)。于截石位6點鐘位距肛緣約1 cm處作一長約0.5 cm放射狀切口，左手持槽探針自切口進入，在肛內(nèi)右手食指的引導(dǎo)下穿過部分內(nèi)括約肌，從齒線上約0.3 cm穿出，沿槽探針切斷部分內(nèi)括約肌。再在直視下切斷部分外括約肌皮下部，切除哨兵痔、肥大肛乳頭等，修剪創(chuàng)面使引流通暢。兩組術(shù)后當(dāng)天均臥床休息、控制排便24 h，術(shù)后2 d進半流質(zhì)，常規(guī)給予頭孢西丁鈉4.0 g靜滴，每日1次；注射用白眉蛇毒血凝酶2 kU入液靜滴，每日1次，連續(xù)3 d。術(shù)后第2日晨起或排便后用痔疾洗液60 mL加300 mL溫水熏洗坐浴，清潔肛門后用本院自制的斂痔散［4］外敷創(chuàng)面結(jié)合普濟痔瘡栓納肛?fù)Q藥，每日2次，直至創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察項目 （1）創(chuàng)面愈合時間。 （2）并發(fā)癥：①肛門疼痛。采用視覺模擬疼痛（VAS）評分法。輕度為VAS評分0～3分；中度為4分～6分；重度為7分～10分。②便血。輕度為糞便表面帶血或便紙染血；中度為便時肛門滴血，便后可自行緩解；重度為便時肛內(nèi)射血或滴血，便后不能自行緩解或便出凝固血塊。③肛緣水腫。輕度為水腫僅限1處，水腫范圍直徑≤1 cm；中度為水腫1處以上，水腫范圍直徑在1～2 cm；重度為水腫呈彌漫性，水腫范圍直徑>2 cm。術(shù)后門診隨訪3～6個月，觀察兩組患者有無肛門狹窄、復(fù)發(fā)、肛周潮濕及鎖孔畸形等后遺癥。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］治愈：癥狀消失，裂口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，裂口或創(chuàng)面縮小。未愈：癥狀無改善，裂口無變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示， 采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 見表1。結(jié)果示兩組療效相近（P＞0.05）。

表1 兩組療效比較（n）

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時間比較 治療組創(chuàng)面愈合時間為 9～17 d，平均（13.40±2.06） d。 對照組為 16～30 d，平均（21.08±3.15）d，治療組明顯短于對照組（P＜0.01）。

2.3 兩組術(shù)后主要并發(fā)癥比較 見表2。治療組術(shù)后肛門疼痛、便血的改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組肛緣水腫情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組術(shù)后主要并發(fā)癥比較（n）

2.4 兩組隨訪情況比較 隨訪3～6個月，兩組患者術(shù)后均無肛門狹窄及復(fù)發(fā)；治療組無肛門潮濕及鎖孔畸形形成，對照組中有6例出現(xiàn)肛門潮濕及鎖孔畸形，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

目前內(nèi)括約肌切斷術(shù)為公認(rèn)的治療陳舊性肛裂的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)方式［5］。傳統(tǒng)的后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)愈合后肛管后壁形成瘢痕后留有縱溝，肛門鎖孔畸形、創(chuàng)面愈合遲緩、肛門滲液、排氣失禁和糞便污染等發(fā)病率較高；側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)出血滲血可能性較大，容易形成皮下血腫，且不能一并切除后側(cè)的哨兵痔、肥大肛乳頭等并發(fā)?。?］。而后側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)則吸收了后位和側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)的優(yōu)點，避開了后正中線處括約肌局部缺血區(qū)，血供充分，創(chuàng)面愈合亦能加快，可避免肛門鎖孔畸形、肛門溢液等并發(fā)癥的發(fā)生；又有利于同時切除肥大肛乳頭及哨兵痔［7］。

臨床上觀察發(fā)現(xiàn)陳舊性肛裂潰瘍一般并不到達齒線,而是位于肛緣與齒線之間，纖維化改變對齒線處黏膜及此處的內(nèi)括約肌影響不大［3］。故李二建［3］主張在術(shù)中保留齒狀線下約0.3 cm的肛管移行區(qū)（ATZ）上皮及部分內(nèi)括約肌纖維,這樣當(dāng)液體通過時,刺激ATZ上皮引起內(nèi)括約肌收縮,肛門液體節(jié)制功能使肛門保持嚴(yán)密的閉合狀態(tài),從而達到了防止組織腸液外溢、鎖孔畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。治療組在齒線下0.3 cm以下切斷內(nèi)括約肌，手術(shù)時沒有損傷齒線及減少了對ATZ上皮的損傷，保留完整的齒線及部分ATZ上皮使患者的生理解剖功能更接近正常，鑒別直腸內(nèi)容物及排便感覺良好，控制腸液及大便的功能基本上沒有影響，因此術(shù)后無感覺性大便失禁、肛門溢液、鎖孔畸形、肛門潮濕等并發(fā)癥發(fā)生。

臨床觀察結(jié)果表明,后側(cè)切保留齒線術(shù)治療陳舊性肛裂比后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)術(shù)后創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，無鎖孔畸形、肛門潮濕等并發(fā)癥發(fā)生，可減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費用，值得進一步研究。

［1］張書信.肛裂治療策略的新方向［J］.中國肛腸病雜志，2005，25（9）：42-45.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：132.

［3］李二建.齒狀線微創(chuàng)術(shù)治療Ⅲ期肛裂的臨床觀察［J］.河南外科學(xué)雜志，2009，15（6）：69.

［4］彭軍良，姚向陽，沈冬曉.斂痔散外敷治療混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后 150 例臨床觀察［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2011，45（7）：55-57.

［5］王振宜.開放式和閉合式側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)治療原發(fā)性肛裂的前瞻性隨機對照實驗研究［J］.中國實用外科雜志，2004，24（12）：726.

［6］王真權(quán)，王世霞.內(nèi)括約肌切斷位置對陳舊性肛裂療效影響的臨床研究［J］.中國肛腸病雜志，2008，28（2）：32-34.

［7］唐瑞春.后側(cè)位內(nèi)括約肌切開加雙創(chuàng)緣結(jié)扎術(shù)治療Ⅲ期肛裂［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2009，28（2）：102-103.