低強(qiáng)度華法林預(yù)防心房顫動(dòng)并發(fā)腦栓塞臨床分析

周華鳴 李冰妍

1）河南開封市隴海醫(yī)院干部病房 開封 475003 2）河南大學(xué)民生學(xué)院2011級(jí)護(hù)理專業(yè)2年制本科 開封 475001

房顫是臨床最常見的心律失常，我國(guó)30歲以上人群房 顫患病率0.77%，并隨年齡增加而增加，以往多見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病，而目前非瓣膜病性房顫呈上升趨勢(shì)，占所有房顫65.2%［1］，心房顫動(dòng)患腦卒中的年發(fā)生率平均5%，房顫占所有腦卒中的15%～20%，非瓣膜病性房顫腦卒中的患病率平均24.15%，且較其他原因引起的腦卒中嚴(yán)重［2］。我們對(duì)非瓣膜病性心房顫動(dòng)采用低強(qiáng)度華法林長(zhǎng)期抗凝治療并與阿司匹林對(duì)比，觀察其預(yù)防腦栓塞的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006－01－2010－06在我院住院和門診就醫(yī)的非瓣膜病性房顫患者108例，隨機(jī)分為華法林組54例，男31例，女23例，年齡（69.7±9.5）歲；冠心病26例，高血壓22例，慢性肺源性心臟病5例，心肌病1例。阿司匹林組54例，男32例，女22例，年齡（70.1±8.6）歲；冠心病27例，高血壓23例，慢性肺源性心臟病4例。2組年齡、性別、病種、肝腎功能、血脂、血糖比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）根據(jù)病史、體征，經(jīng)心電圖檢查確診為持續(xù)性或永久性房顫；（2）既往有腦卒中、短暫腦缺血發(fā)作、體循環(huán)栓塞史，或有2個(gè)以下危險(xiǎn)因素：年齡≥75歲、高血壓、心臟功能不全、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤0.35%、糖尿病；（3）經(jīng)心臟彩超檢查排除心瓣膜病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）預(yù)期生存時(shí)間＜2a；（2）房顫為陣發(fā)性，病程＜2周；（3）風(fēng)濕性心臟瓣膜病及人工瓣膜置換術(shù)后；（4）半年內(nèi)有上消化道出血、顱內(nèi)出血；（5）血液系統(tǒng)疾??；（6）嚴(yán)重肝腎功能不全（肝酶3倍、膽紅素2倍以上，肌酐＞200 μmol／L）。

1.4 房顫診斷標(biāo)準(zhǔn) 心電圖顯示P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定的F波；頻率350～600次／min，RR間期絕對(duì)不規(guī)則，QRS波群形態(tài)通常正常。不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的為持續(xù)性房顫；慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效者，為永久性房顫［3］。

1.5 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病急驟，有心臟病史特別是有心房顫動(dòng)，出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的一系列表現(xiàn)，經(jīng)頭顱CT檢查有低密度病灶。

1.6 治療方法 在常規(guī)治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上華法林組用藥前常規(guī)測(cè)定INR，從2.5mg／d開始口服，每3d測(cè)定1次INR，根據(jù)INR值調(diào)整劑量，每次增減0.5～1.0mg。INR達(dá)到目標(biāo)值（1.6～2.5）并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在目標(biāo)范圍）每4周查1次INR。阿司匹林組給予阿司匹林腸溶片100mg／d口服，隨訪1a，觀察用藥期間腦栓塞情況及全身出血情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦栓塞發(fā)生情況 華法林組1例發(fā)生腦栓塞年發(fā)生率1.85%，阿司匹林組4例發(fā)生腦栓塞，發(fā)生率7.41%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 全身出血情況 華法林組發(fā)生出血6例，發(fā)生率11.11%；阿司匹林組發(fā)生出血5例，發(fā)生率9.26%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組均無嚴(yán)重出血情況。見表1。

表1 2組出血情況比較 （n）

3 討論

隨著醫(yī)療水平的提高，生活習(xí)慣的改變，老齡化、高血壓、肥胖、冠心病、糖尿病等不斷增加，房顫的病因譜已發(fā)生很大變化。目前我國(guó)房顫的病因已由過去的風(fēng)濕性心臟瓣膜病為主轉(zhuǎn)變?yōu)榉前昴げ橹鳌７前昴げ》款澃l(fā)生腦栓塞的危險(xiǎn)性是無房顫患者的5～7倍［3］，非瓣膜病房顫患者抗凝治療預(yù)防腦栓塞至關(guān)重要。20世紀(jì)80年代后期90年代初國(guó)際上相繼開展了一系列房顫患者預(yù)防卒中的大規(guī)模臨床研究，薈萃分析顯示，應(yīng)用華法林抗凝治療使腦卒中的發(fā)生率下降68%，阿司匹林使腦卒中的發(fā)生率下降36%。嚴(yán)重出血2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，確定了華法林預(yù)防房顫患者血栓栓塞的重要性［4］。由于華法林治療窗口窄，檢測(cè)和劑量調(diào)整不方便，與很多藥物之間相互影響，房顫患者多為老年人，劑量依從性差，且醫(yī)生沒有充分認(rèn)識(shí)到華法林的療效，高估了出血風(fēng)險(xiǎn)，房顫患者接受華法林有效治療的比例很低［1－2］，其發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高，給社會(huì)及家屬帶來沉重的負(fù)擔(dān)。2006年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)／美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC／AHA／ESC）心房顫動(dòng)治療指南推薦，既往有腦卒中、短暫腦缺血發(fā)作、體循環(huán)栓塞史或有2個(gè)以下因素：年齡≥75歲、高血壓、心功能不全、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤0.35%、糖尿病的心房顫動(dòng)患者采用華法林（INR 2.0～3.0）抗凝治療，≥75歲的患者華法林低強(qiáng)度（INR 1.6～2.5）抗凝治療。日本Yasake及阜外醫(yī)院的研究結(jié)果顯示，對(duì)非瓣膜病房顫抗凝治療，低強(qiáng)度（INR 1.6～2.6）華法林在老年人有出血危險(xiǎn)的抗凝治療較常規(guī)強(qiáng)度抗凝治療（INR 2.0～3.0）更安全，預(yù)防嚴(yán)重的缺血性和出血性腦卒中作用優(yōu)于阿司匹林［4－5］。

本研究結(jié)果顯示，低強(qiáng)度（INR 1.6～2.5）華法林組腦栓塞發(fā)生率明顯低于阿司匹林組（P＜0.05），出血情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組均無嚴(yán)重出血。因此低強(qiáng)度華法林預(yù)防非瓣膜病房顫安全有效，且較易接受，依從性較好，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。在臨床工作中，心房顫動(dòng)的抗凝治療常常被忽略，我們應(yīng)該遵循治療指南，使需要抗凝治療的患者能及時(shí)規(guī)范接受治療，不要喪失預(yù)防并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，只要做好INR的檢測(cè)，出血事件是可以避免的。

［1］周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等 .中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43（7）：491－494.

［2］胡大一，孫藝紅，周自強(qiáng)，等 .中國(guó)人非瓣膜性心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)因素的病例－對(duì)照研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2003，42（3）：157－160.

［3］陳再英，鐘南山 .內(nèi)科學(xué)［M］.7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：195－196.

［4］陳柯萍 .中國(guó)人心房顫動(dòng)華法林抗凝治療的目標(biāo)INR范圍究竟宜為多少［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2008，29（2）：175－177.

［5］陳素芹 .老年心房纖顫患者口服華法林預(yù)防腦卒中療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（10）：封底 .