電刺激小腦頂核、低頻電刺激和康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療腦卒中后吞咽障礙的研究

朱繼人 許 燕 范波勝 陳東運(yùn) 湯永新 婁季宇

1）河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 焦作 454000 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450014

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、窒息等并發(fā)癥，甚至可直接導(dǎo)致患者死亡，因此給予積極有效的治療意義重大［1］。我科自2009－10－2011－10應(yīng)用電刺激小腦頂核、低頻電刺激和康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療腦卒中后吞咽障礙療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009－10－2011－10我科住院的急性腦卒中后合并吞咽障礙病人200例，均符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT和（或）MRI掃描證實(shí)。將患者隨機(jī)分為聯(lián)合治療組和對(duì)照組，每組100例，聯(lián)合治療組男68例，女32例，年齡40～80歲，平均63.5歲；腦梗死82例，腦出血18例；假性延髓性麻痹88例，真性延髓性麻痹12例。對(duì)照組男70例，女30例，年齡41～78歲，平均62.0歲；腦梗死84例，腦出血16例；假性延髓性麻痹90例，真性延髓性麻痹10例。2組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組給予腦血管病常規(guī)藥物治療，聯(lián)合治療組在藥物治療的基礎(chǔ)上，于生命體征穩(wěn)定后開(kāi)始電刺激小腦頂核、低頻電刺激和康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療。

1.2.1 電刺激小腦頂核術(shù)：采用腦循環(huán)系統(tǒng)功能治療儀（常州雅思醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，YS－7002型）治療，將電極分別貼于患者兩側(cè)耳背乳突區(qū)，將各參數(shù)設(shè)置為頻率中等、強(qiáng)度中等、幅度中等，30min／次，2次／d，15d一療程。

1.2.2 低頻電刺激術(shù)：采用低頻電刺激治療儀（日本伊藤公司生產(chǎn)，ES－420型），將電極分別貼于患者咽喉正中線(xiàn)兩側(cè)，避開(kāi)頸動(dòng)脈，一般選擇脈沖寬度200μs、頻率40Hz、刺激30 s后停止10s，刺激強(qiáng)度以患者能適應(yīng)并能見(jiàn)到有吞咽動(dòng)作為最佳，避免引起疼痛等不適，本組患者一般選擇12～20 mA，治療20min／次，2次／d，15d一療程。

1.2.3 康復(fù)訓(xùn)練：①口唇部肌肉康復(fù)訓(xùn)練：張口發(fā)“a”音，向兩側(cè)發(fā)“yi”音，再發(fā)“wu”音，每次持續(xù)3～5s，連續(xù)5～10次。②舌部肌肉康復(fù)訓(xùn)練：將舌尖盡量向前伸出，再向兩側(cè)口角運(yùn)動(dòng)，然后舔上、下唇，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5s，每次10min。③ 屏氣、發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：患者先屏氣，聲門(mén)緊閉，然后突然放松，聲門(mén)大開(kāi)，呼氣發(fā)聲。④ 咽部肌肉康復(fù)訓(xùn)練［2］：使用冰鹽水棉簽刺激咽喉部，后做空吞咽動(dòng)作，每次10min。上述康復(fù)訓(xùn)練3次／d，15d一療程。

1.3 吞咽障礙程度及療效評(píng)定 治療前后進(jìn)行吞咽障礙程度評(píng)定，根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)將吞咽障礙程度分為5級(jí)：使用30mL溫水讓患者喝下，能一次喝下且無(wú)嗆咳，為Ⅰ級(jí)（5分）；分兩次喝完且無(wú)嗆咳，為Ⅱ級(jí)（4分）；能一次喝完，但有嗆咳，為Ⅲ級(jí)（3分）；分兩次喝完，但有嗆咳，為Ⅳ級(jí)（2分）；不能喝完，頻頻嗆咳，為Ⅴ級(jí)（1分）。治療后進(jìn)行療效評(píng)定：（1）治愈：飲水試驗(yàn)達(dá)到Ⅰ級(jí)；（2）顯效：飲水試驗(yàn)達(dá)到Ⅱ級(jí)；（3）有效：飲水試驗(yàn)達(dá)到Ⅲ級(jí)；（4）無(wú)效：飲水試驗(yàn)無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，療效對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)，聯(lián)合治療組與對(duì)照組吞咽障礙程度治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表1。通過(guò)療效評(píng)定，聯(lián)合治療組總有效率90%，對(duì)照組為62%，顯示聯(lián)合治療組吞咽功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 （）

表1 2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 （）

注：2組治療前比較，P＞0.05，治療后比較，P＜0.05

?

表2 2組療效比較 （n）

3 討論

腦卒中是導(dǎo)致吞咽障礙的首要病因，張晴等［3］報(bào)道51%～73%的腦卒中患者可發(fā)生吞咽障礙。從大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)到腦干吞咽功能中樞任何環(huán)節(jié)受到損害都可導(dǎo)致吞咽障礙，包括吞咽啟動(dòng)困難、口咽肌肉無(wú)力，造成食物轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、咽反射遲鈍等，常常使食物誤入氣管，引起肺部感染，甚至窒息，患者由此拒食，導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良而全身衰竭，使得病情加重。因此，研究積極高效的吞咽障礙治療手段十分必要。

小腦頂核電刺激術(shù)治療腦血管病自20世紀(jì)90年代以來(lái)國(guó)內(nèi)外陸續(xù)開(kāi)展，一般認(rèn)為其作用機(jī)制主要是腦內(nèi)存在一條從小腦頂核到大腦皮質(zhì)的血管舒張中樞的通道，當(dāng)小腦頂核受到電刺激后，可使腦血管擴(kuò)張，增加局部腦血流量，從而改善缺血損傷區(qū)域的腦供血，此外還有抗凋亡、減少神經(jīng)元損傷、抑制微血管內(nèi)的炎癥反應(yīng)、清除自由基等作用［4］。而低頻電刺激是利用低頻脈沖電流刺激舌骨上及舌骨下的肌肉系統(tǒng)，引起非自主收縮，增強(qiáng)與吞咽有關(guān)肌肉的力量，改善吞咽功能，并溝通咽喉與腦部的神經(jīng)聯(lián)系，促進(jìn)吞咽功能反射弧的修復(fù)和重建，使得咽部肌肉實(shí)現(xiàn)正常收縮，恢復(fù)吞咽功能［5］。同時(shí)，反復(fù)大量的針對(duì)吞咽相關(guān)肌肉的康復(fù)訓(xùn)練也可增強(qiáng)口唇、舌體、咽喉部肌肉肌力，促進(jìn)反射弧的修復(fù)，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。

本組資料中，我們運(yùn)用小腦頂核電刺激術(shù)、低頻電刺激配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行聯(lián)合治療，通過(guò)小腦頂核電刺激術(shù)改善腦供血，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞；又通過(guò)低頻電刺激配合康復(fù)訓(xùn)練促使吞咽功能反射弧的修復(fù)和重建，使得大部分患者一般在治療一個(gè)療程（2周）后即能起效，并可明顯改善患者吞咽困難癥狀，有效促進(jìn)患者的病情好轉(zhuǎn)，值得以后在臨床工作中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］王清勇，黃遠(yuǎn)桃，宋小琴，等 .卒中單元個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難76例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（4）：51－51.

［2］杜敢琴，富奇志 .急性腦卒中后吞咽困難的康復(fù)治療［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（2）：163－164.

［3］張睛，王擁軍 .卒中后吞咽困難的發(fā)生機(jī)制［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)，2004，12（4）：274－277.

［4］賈帆，黃微，張玲，等 .小腦頂核電刺激治療在腦梗死早期康復(fù)中的療效觀(guān)察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（10）：57－58.

［5］陳孝偉，張子斌，崔立海，等 .低頻電刺激治療腦卒中后吞咽障礙［J］.中國(guó)康復(fù)，2011，26（3）：182－184.