兩種冠狀動脈旁路移植術(shù)對圍術(shù)期患者血漿特異性烯醇化酶和S100蛋白的影響

田立群 程兆云 李曉慧 劉 超

河南省人民醫(yī)院心血管外科 鄭州 450003

冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypassgrafting，CABG）是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CAD）的重要方法［1］。近年來，人們對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（off－pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）進行了很多研究，已經(jīng)證實了這一技術(shù)在心肌保護上的優(yōu)點。但關(guān)于其在腦保護上的特點，學(xué)者們研究還不多。本文通過觀察血漿中S100蛋白和NSE的動態(tài)變化對兩種冠狀動脈旁路移植術(shù)造成的腦損傷進行對比研究。

1 對象和方法

1.1 病例選擇和分組 選擇2008－03—09在我科住院的診斷明確的冠心病患者50例，心絞痛分級（加拿大心血管病協(xié)會分級）3級以上，心功能（NYHA）3級以上，術(shù)前選擇性冠脈造影全部為3支血管病變。隨機分成體外組和非體外組（每組26例）。體外組于體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），非體外組于非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）。2組年齡、性別及并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 50例患者麻醉及用藥均為同組麻醉師完成。全部患者采用統(tǒng)一全身麻醉標(biāo)準。均采用胸骨正中切口，同時取左乳內(nèi)動脈、橈動脈及大隱靜脈備用［2］。

1.2.1 非體外組（OPCAB）：從左下肺靜脈到下腔靜脈沿心包壁用10號線懸吊心包2針。目標(biāo)血管用Octopus固定器局部固定。在切開冠狀動脈后，視術(shù)野需要放置冠脈分流栓（shunt）。不阻斷冠狀動脈血流，用7－0prolene縫線做遠端吻合；側(cè)壁鉗夾持并部分阻斷升主動脈后前側(cè)壁打孔，6－0 prolene線做近端吻合。

1.2.2 體外組（CABG）：主動脈及右心腔房插管建立體外循環(huán)，主動脈阻斷后經(jīng)其根部灌注冷血含鉀停搏液然后經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注。顯露目標(biāo)血管，7－0prolene縫線做遠端吻合，主動脈根部打孔后用6－0prolene縫線做近端吻合。

1.3 標(biāo)本采集及制作 2組分別于術(shù)前（T1）、術(shù)后即刻（T2）、術(shù)后6h（T3）、術(shù)后24h（T4）和術(shù)后48h（T5）經(jīng)橈動脈測壓管抽取肝素抗凝動脈血標(biāo)本，每次5mL。標(biāo)本采集后，以4000r／min的速率離心10min，離心后取血清，置—70℃冰箱內(nèi)保存，成批送驗。檢測NSE與S100蛋白含量。

1.4 標(biāo)本檢測方法 用Elecsys電化學(xué)發(fā)光免疫檢測系統(tǒng)（日本，Modualar E170），電化學(xué)發(fā)光免疫分析方法檢測NSE和S100蛋白（試劑盒由瑞士羅氏診斷提供）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 用統(tǒng)計軟件SPSS 12.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（）表示。采用重復(fù)測量方差分析法進行組間及組內(nèi)比較；多組均數(shù)間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后臨床結(jié)果 50例患者均治愈出院，圍手術(shù)期無住院死亡。術(shù)中平均移植血管數(shù)及移植血管材料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而術(shù)后輔助呼吸時間、ICU滯留時間、術(shù)后肺部感染發(fā)生率，體外組均明顯高于非體外組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 血漿NSE和S100蛋白含量的變化 術(shù)前NSE、S100蛋白含量組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），2組術(shù)后即刻NSE、S100蛋白濃度均明顯升高，但體外組升幅明顯大于非體外組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；體外組和非體外組術(shù)后6h濃度開始下降，并延續(xù)至24h后，術(shù)后48h非體外組基本恢復(fù)至術(shù)前水平，而體外組尚處于較高水平。見表1。

表1 2組患者NSE濃度的變化（，μg／L）

表1 2組患者NSE濃度的變化（，μg／L）

注：同組內(nèi)與術(shù)前比較，＊P ＜0.05；與體外組比較，＃P ＜0.05

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表2 2組患者S100蛋白濃度的變化（，μg／L）

表2 2組患者S100蛋白濃度的變化（，μg／L）

注：同組內(nèi)與術(shù)前比較，＊P ＜0.05；與體外組比較，＃P ＜0.01

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3 討論

冠狀動脈旁路移植術(shù)作為治療冠心病的重要手段，業(yè)已廣泛應(yīng)用于臨床并取得良好的療效。傳統(tǒng)冠狀動脈旁路移植術(shù)由于體外循環(huán)的應(yīng)用，血液與人造的非內(nèi)皮化管道和植入物的接觸，誘發(fā)機體免疫系統(tǒng)、炎癥系統(tǒng)、出凝血等系統(tǒng)的激活，往往容易引起腦損傷、肺部感染等嚴重并發(fā)癥。因此，非體外循環(huán)下的手術(shù)方式得到人們越來越多的重視。本實驗通過觀察血漿中S100蛋白和NSE的動態(tài)變化對兩種冠狀動脈旁路移植術(shù)造成的腦損傷進行對比研究。

體外循環(huán)腦損傷和腦保護研究是近年的熱點和難點。CPB過程中溫度的升高和降低，非生理性血流影響了腦血管正常的舒張和收縮；CPB時間的長短以及灌注流量的大小都是造成腦損傷的重要因素。同時，血液經(jīng)由人工管道引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，釋放炎性介質(zhì)；腦循環(huán)灌注的減少、大量微血栓的生成等均對患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能造成原發(fā)性及繼發(fā)性損害［3］。S100蛋白被認為是神經(jīng)膠質(zhì)的標(biāo)記蛋白，是腦的特異性蛋白，主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)和雪旺細胞中。成年人神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的S100蛋白含量極低且穩(wěn)定。作為大分子蛋白質(zhì)，不能通過血腦屏障，故正常情況下在腦脊液和血漿中的濃度很低。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞損傷時，S100從胞液中滲出進入腦脊液，再經(jīng)受損的血腦屏障進入血液［4］。NSE在體液中較穩(wěn)定，它特征性分布于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中。當(dāng)神經(jīng)元在發(fā)生缺血／損傷時，NSE將從神經(jīng)元“漏出”并透過受損的血腦屏障進入體循環(huán)［5］。Uero等［6］發(fā)現(xiàn)，CPB后有嚴重腦損傷發(fā)生并經(jīng)影像證實的患者其S 100蛋白濃度往往持續(xù)升高至術(shù)后72h。因此，S100蛋白和NSE是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷特異性和靈敏性指標(biāo)。

非體外冠狀動脈移植術(shù)由于不使用體外循環(huán)，不阻斷主動脈，心肌的氧合血流也沒有中斷，有效減輕了心肌的缺血／再灌注損傷。很多研究已經(jīng)證實了這一技術(shù)在心肌保護上的優(yōu)點，但關(guān)于其在腦保護上的特點，學(xué)者們研究還不多。本實驗發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)和非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)均可引起血漿NSE、S100蛋白水平升高，體外組升高明顯，與國外有關(guān)研究一致［6］，而非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)對其影響較小。

本研究提示，就腦保護方面，OPCAB優(yōu)于CABG手術(shù)。因此，本實驗對于提高冠狀動脈旁路移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和診治具有一定的價值。

［1］高長青，李伯君，肖蒼松，等 .冠狀動脈旁路移植術(shù)1018例臨床分析［J］.中華外科雜志，2005，143（14）：929－932.

［2］趙鴻，萬蜂，金新新 .非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)329例療效分析［J］.中華心血管病雜志 .2003，31（10）：749－751.

［3］金沐 .體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)復(fù)溫期病人腦氧合及氧代謝對顱內(nèi)血漿S 100蛋白水平的影響［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12（2）：15.

［4］Kim JS，Yoon SS，Kim YH，et al.Serial measurement of interleukin－6，transforming growth factor beta and S100protein in patients with acute stroke［J］.Stroke，1996，27（9）：1553－1557.

［5］Per Johnsson，Sten Blomquist，Camten Luhrs，et al.Neuron specific enolase increases in plamsa during and immediately after extracorporeal circulation［J］.Ann Thorac Surg，2000，69（3）：750.

［6］Ueno T，Lguro Y，Yamamoto H，et al.Serial measurement of serum S－100βprotein as a marker of cerebral damage after cardiac surgery［J］.Ann Thorac Surg，2003，75（6）：1892－1897.