132例缺血性腦血管病患者DSA分析

吳凌峰 曹文峰 潘 婕 譚 麗 高幼奇 張昆南 吳曉牧

江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南昌 330006

缺血性腦血管?。╥schemic cerebrovascular disease，ICVD）是我國(guó)常見病，致死率及致殘率高。而腦供血?jiǎng)用}狹窄是ICVD的重要發(fā)病和患病因素。早期診斷及針對(duì)病因進(jìn)行個(gè)體化治療是有效的治療方法。我們應(yīng)用DSA對(duì)132例ICVD患者進(jìn)行檢查，21例同時(shí)行TCD檢查，結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2008－01－2010－12我科收治的132例缺血性腦血管病患者，男100例，女32例，年齡25～76歲，平均（50.48±10.11）歲。診斷均符合第4屆腦血管學(xué)會(huì)制定的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，所有患者均于就診后行1次全腦血管造影，部分患者行TCD檢查。

1.2 方法

1.2.1 明確狹窄部位：將頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）分為頸段、巖段、破裂孔段、海綿竇段、床突段、眼段及交通段，將狹窄發(fā)生率高的頸內(nèi)動(dòng)脈起始部單獨(dú)列出作為一個(gè)獨(dú)立的部位。將椎動(dòng)脈（VA）分為骨外段、椎間孔段、脊椎外段及硬膜內(nèi)段，同樣椎動(dòng)脈開口作為一個(gè)獨(dú)立的部位。前循環(huán)海綿竇段及以上為顱內(nèi)段，以下為顱外段；后循環(huán)硬膜內(nèi)段為顱內(nèi)段，硬膜內(nèi)段以下為顱外段。

1.2.2 確定責(zé)任血管：根據(jù)患者的癥狀、體征、CT、MRI、SPECT等影像學(xué)檢查以及腦供血?jiǎng)用}狹窄程度及形態(tài)判斷腦缺血的責(zé)任血管。

1.2.3 顯示狹窄程度：顱外腦供血?jiǎng)用}狹窄程度＝（1－狹窄處血管直徑）／遠(yuǎn)端正常血管直徑［1］；顱內(nèi)腦供血?jiǎng)用}狹窄程度＝（1－狹窄處血管直徑）／狹窄處估計(jì)原來(lái)血管直徑［2］。狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為輕度＜29%，中度30%～69%，重度70%～99%，閉塞100%［3］。

1.2.4 TCD檢查：TCD為EME先鋒TC8080型。用2 MHz探頭經(jīng)顳窗分別探測(cè)MCA、ACA、頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦后動(dòng)脈（PCA）主干，由枕窗探測(cè)基底動(dòng)脈（BA）、椎動(dòng)脈（VA）顱內(nèi)主段，同時(shí)記錄各條動(dòng)脈血流收縮期峰速（Vs）、峰值平均速度（Vm）、脈動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）。為避免人為測(cè)量誤差，本研究由兩名醫(yī)師共同測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.5 TCD與DSA比較：以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，比較TCD發(fā)現(xiàn)相應(yīng)血管病變的數(shù)目，并計(jì)算出診斷血管狹窄的特異性（TCD與DSA均陰性的血管數(shù)和DSA陰性的血管總數(shù)之商）、敏感性（TCD與DSA檢查結(jié)果均陽(yáng)性的血管數(shù)和DSA陽(yáng)性血管的總數(shù)之商），分析TCD與DSA的一致性和差異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，各組間比較使用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICVD患者的DSA陽(yáng)性結(jié)果分析 132例ICVD患者均成功進(jìn)行了腦血管造影術(shù)，70位為腦梗死患者，62位為短暫性腦缺血患者。造影結(jié)果異常100例（75.7%），造影正常32例（25.3%）。其中腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞85例（64.4%），煙霧病9例（6.8%），動(dòng)脈瘤5例（3.8%），其次1例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，1例頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄合并另一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部夾層。見表1。

2.2 ICVD患者腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞比率 TIA組顯示，動(dòng)脈狹窄或閉塞42例（67.7%），造影正常16例（25.8%）；腦梗死組顯示，動(dòng)脈狹窄或閉塞59例（84.3%），造影正常16例（22.9%）。腦梗死組的腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞發(fā)生率高于TIA組（P＜0.05）。

2.3 ICVD患者腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞的分布 85例動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者中共檢出病變133處，不考慮與癥狀的相關(guān)性，顱外血管病變共54處（40.6%），顱內(nèi)血管病變79處（59.4%）；顱內(nèi)血管病變的發(fā)生率高于顱外血管（P＜0.05）。其中以大腦中動(dòng)脈病變最為常見，為36處（27.1%），其次為頸內(nèi)動(dòng)脈起始部28處（21.1%）。見表2。

從表3可以看出，與DSA結(jié)果相比較，TCD特異性為98.5%，敏感性為61.9%。圖1～3示DSA與TCD相比較的陽(yáng)性結(jié)果。

表1 DSA檢查缺血性腦血管病異常資料

表2 DSA檢查缺血性腦血管病結(jié)果異常資料

表3 TCD與DSA檢查血管狹窄及閉塞情況比較

3 討論

缺血性腦血管病主要包括TIA、腦梗死等，主要由動(dòng)脈粥樣硬化引起，其他病因包括煙霧病、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈夾層以及免疫系統(tǒng)疾病等。其形成機(jī)制尚未完全闡明，但目前認(rèn)為大動(dòng)脈狹窄和閉塞是重要因素，應(yīng)及早診斷，積極治療。

DSA是診斷腦血管病的金指標(biāo)。但由于其創(chuàng)傷性，尚無(wú)法成為常規(guī)檢查手段。TCD、頸部血管彩色超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)易、價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，更多被用來(lái)作為缺血性卒中的普查手段。

本組病例中，與DSA結(jié)果相比較，TCD特異性為98.5%，敏感性為61.9%。TCD的特異性高，但敏感性一般。進(jìn)一步分析原因如下：血管狹窄為輕度時(shí)，TCD檢查結(jié)果不敏感，其陽(yáng)性率低。與前循環(huán)相比，后循環(huán)血管狹窄TCD更容易出現(xiàn)漏診，可能與其解剖走行及易變異有相關(guān)性。另與操作者技術(shù)亦相關(guān)。

綜上所述，TCD作為缺血性腦血管病的重要普查篩選手段是值得信賴的，但與操作者技術(shù)有相關(guān)性，與國(guó)外研究相一致［4－5］。

本組病例中，存在顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性中度以上狹窄和閉塞的85例患者中，若不考慮與癥狀的相關(guān)性，統(tǒng)計(jì)所有發(fā)現(xiàn)的病變數(shù)，59.4%的病變分布在顱內(nèi)，40.9%的病變分布在顱外，這與白種人病變主要累及顱外動(dòng)脈的情況不同。在缺血性腦血管病患者中，有關(guān)動(dòng)脈狹窄或閉塞在顱內(nèi)外分布種族差異的研究已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道［6－7］。本研究證實(shí)了中國(guó)人存在更多的顱內(nèi)病變，這種種族差異的機(jī)制尚不清楚，可能與遺傳、生活環(huán)境及飲食習(xí)慣有關(guān)。與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致［8］。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于臨床表現(xiàn)為腦梗死的患者，顱內(nèi)病變均明顯多于顱外病變。本組病例中，27.1%的受累血管為大腦中動(dòng)脈，是顱內(nèi)動(dòng)脈中最易受累的責(zé)任血管，因此，若大腦中動(dòng)脈閉塞或重度狹窄，尤其是該動(dòng)脈發(fā)出的豆紋動(dòng)脈閉塞時(shí)，往往得不到有效的側(cè)支代償而出現(xiàn)腦梗死。

值得注意的是，本組病例中5例為未破裂動(dòng)脈瘤，一般認(rèn)為較大的囊性或分葉狀動(dòng)脈瘤可能有血栓形成，局部微小栓子的脫落或血栓形成范圍擴(kuò)展均可導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈或載瘤動(dòng)脈的栓塞或血栓形成，最終導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的腦梗死。本組缺血性腦血管疾病患者動(dòng)脈瘤檢出率3.8%（5／132），但是否與缺血性腦血管病有相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究。

腦梗死更常見于顱內(nèi)病變，而TIA組顱內(nèi)外病變發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中的高危因素，即使運(yùn)用系統(tǒng)藥物治療，再發(fā)缺血事件仍可高達(dá)55.8%［9］。因此，對(duì)明確存在顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的缺血性卒中患者，應(yīng)積極選擇有效治療方法。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸部動(dòng)脈支架成形術(shù)對(duì)于顱外動(dòng)脈重度狹窄的療效已經(jīng)得到證實(shí)，而顱內(nèi)球囊血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架成形術(shù)也開始應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療。但目前尚無(wú)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，其有效性、安全性和長(zhǎng)期預(yù)后尚有待進(jìn)一步探索。

動(dòng)脈粥樣硬化狹窄斑塊形態(tài)與是否引起癥狀密切相關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為質(zhì)地松軟的斑塊、斑塊內(nèi)出血、內(nèi)膜粗糙或潰瘍是引起腦梗死的主要原因［10－11］。在粥樣硬化狹窄的頸動(dòng)脈處可以發(fā)現(xiàn)有微血栓形成，在頸動(dòng)脈急流沖擊下脫落進(jìn)入腦循環(huán)，MCA處可經(jīng)TCD檢出微栓子。本研究曾對(duì)22例患者均進(jìn)行了微栓子監(jiān)測(cè)，每次為半小時(shí)，但均未發(fā)現(xiàn)微栓子信號(hào)，可能與監(jiān)測(cè)時(shí)間短有關(guān)，今后需要增大樣本量及延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)微栓子信號(hào)時(shí)間，并增加監(jiān)測(cè)頻率。因此，微栓子與相關(guān)癥狀的關(guān)系，也將是我們今后研究的重要方向。

［1］North American Symptomatic Carotid Endartetectomy Trial（NASCET）Steering Committee.North American Symptomatic Carotid Endartetectomy Trial－methods，patient characteristics，and progress［J］.Stroke，1991，22：711－720.

［2］Kappelle LJ，Eliasziw M，F(xiàn)ox AJ，et al.Importance of intracranial atherosclerotic disease in patients with symptomatic stenosis of the internal carotid artery.The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail［J］.Stroke，1999，30：282－286.

［3］Liapis CD，Kakisis JD，Kostakis AG.Carotid stenosis：factors affecting symptomatology［J］.Stroke，2001，32：2782－2786.

［4］Hedera P，Bujdukova J，Trraubner P，et al.Stroke risk factors and development of collateral flow in carotid occlusive disease［J］.Acta Neural Scand，1998，98：182－186.

［5］Oelerich M，Lentschig MG，Zunkrer P，et al.Intracranial vascular stenosis and occlusion：comparsion of 3Dtime－of－flight and 3Dphase contrast MR angiography［J］.Neuroradiology，1998，40：567－573.

［6］Sacco RL，Kargman DE，Gu Q，et al.Race－ethnicity and determinants of intracranial atherosclerotic cerebral infarction［J］.Stroke，1995，26：14－20.

［7］Frey J，Jahnke H，Bulfinch E.Difference in stroke between White，Hispanic and Native American patients［J］.Stroke，1998，29：29－33.

［8］史懷璋，李斗，李慎茂，等 .經(jīng)DSA分析1000例缺血性腦血管病華人患者的特點(diǎn)［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2005，10：437－440.

［9］Thijs VN，Albers GW.Symptomatic intracranial atherosclerosis outcome of patients who fail antithrombotic therapy［J］.Neurology，2000，55：490－497.

［10］Liapis CD，Kakisis JD，Kostakis AG.Carotid stenosis：factors affecting symptomatology［J］.Stroke，2001，32：2782－2786.

［11］王曉玲，賀淑靜.頸動(dòng)脈粥樣斑塊與腦梗死的關(guān)系［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（2）：69－70.