醫(yī)患心理契約違背與心理契約維護(hù)的研究

王少群

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體制發(fā)生了很大變化，醫(yī)療服務(wù)獲得了巨大發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)規(guī)模和質(zhì)量水平都得到明顯提高。遺憾的是，我國(guó)醫(yī)療事業(yè)大發(fā)展中也存在一些亟待解決的問(wèn)題，醫(yī)患關(guān)系緊張就是其中之一。我們認(rèn)為，醫(yī)患雙方對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的緊張現(xiàn)狀都有不可推卸的責(zé)任。一方面，當(dāng)患者進(jìn)入醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，除了與醫(yī)院形成一種經(jīng)濟(jì)契約以外，它還會(huì)形成一種內(nèi)隱的期望，也就是我們所謂的醫(yī)患心理契約。心理契約本是心理學(xué)中的一個(gè)基本概念，它是雇員與雇主相互義務(wù)的感知（Rousseau,1990）。Roehing（1997）曾明確提出可以將心理契約概念應(yīng)用到研究各種不同關(guān)系之中——佃戶和地主、顧問(wèn)與客戶、病人和醫(yī)生等等。醫(yī)患心理契約包含了患者對(duì)醫(yī)生及醫(yī)院義務(wù)的認(rèn)知，以及患者對(duì)自身應(yīng)盡義務(wù)的認(rèn)知。醫(yī)患心理契約是聯(lián)系患者與醫(yī)院的心理紐帶，是影響醫(yī)生、患者態(tài)度和行為的重要因素。由于患者在醫(yī)患關(guān)系中的弱勢(shì)地位，患者的感知在醫(yī)患心理契約中更有剖析意義，患者感知的醫(yī)患心理契約是患者內(nèi)心單向與醫(yī)方簽訂的一系列的心理契約條款的集合。當(dāng)前，由于有些醫(yī)生的服務(wù)意識(shí)差，不重視提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，向患者索、要、拿，違背了醫(yī)患心理契約，直接導(dǎo)致了患者的不信任。考慮到醫(yī)患心理契約對(duì)和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建的重要意義，本文以醫(yī)患心理契約為研究對(duì)象，研究了醫(yī)患心理契約的類(lèi)型，形成過(guò)程，對(duì)醫(yī)患心理契約的違背現(xiàn)象及產(chǎn)生的原因進(jìn)行了分析,提出了防范醫(yī)患心理契約違背的對(duì)策建議。

醫(yī)患心理契約的概念與類(lèi)型

醫(yī)患心理契約的概念與特點(diǎn) 采用Rousseau對(duì)心理契約邊界的狹義界定觀點(diǎn)——心理契約是雇員對(duì)與其雇主相互義務(wù)的感知。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，我們將心理契約概念中的雇員與雇主主體置換為患者與醫(yī)方，同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者的感知。為此，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的心理契約可以理解為“患者對(duì)自己與醫(yī)方之間互惠義務(wù)的感知和信念”。由于本文關(guān)注的是患者對(duì)醫(yī)方許諾義務(wù)或責(zé)任的感知，因此，我們關(guān)注的心理契約是“患者對(duì)醫(yī)方許諾的義務(wù)或責(zé)任的感知或信念”。簡(jiǎn)而言之，本文所指的醫(yī)患心理契約是患者內(nèi)心單向與醫(yī)方簽訂的一系列的心理契約條款的集合。

醫(yī)患心理契約具有以下特點(diǎn)：一是主觀性。心理契約形成是一個(gè)主觀知覺(jué)的過(guò)程，不同患者對(duì)心理契約的認(rèn)同和違背存在差異，具有主觀傾向性。而且心理契約的形成也不是通過(guò)文字、書(shū)面的方式達(dá)成的，而是患者對(duì)醫(yī)方義務(wù)和責(zé)任的隱含的理解。二是動(dòng)態(tài)性。任何契約都是一定環(huán)境、條件下的產(chǎn)物。當(dāng)這種環(huán)境、條件發(fā)生變化時(shí)，契約也隨之發(fā)生變化。隨著社會(huì)環(huán)境的變遷、技術(shù)的革新、組織的成長(zhǎng)，心理契約也將不斷變更和修改。三是互惠性。心理契約這一概念是在社會(huì)交換理論的基礎(chǔ)上提出來(lái)的，它的基本假設(shè)是：組織與員工之間是一種互惠互利的相互關(guān)系，雙方均需要有一定的付出，也需要得到一定的收益。雖然這種交換不像經(jīng)濟(jì)交換那樣依賴于明確而具體的規(guī)定，但人們?cè)趦?nèi)心中會(huì)以社會(huì)規(guī)范和價(jià)值觀為基礎(chǔ)進(jìn)行相應(yīng)的衡量和對(duì)比。在這里，責(zé)任是社會(huì)交換中的基本要素，當(dāng)相互的責(zé)任對(duì)等時(shí)，可以維持一種長(zhǎng)久、穩(wěn)定、積極的關(guān)系，如果一方覺(jué)得自己的付出沒(méi)有得到應(yīng)有的回報(bào)，則必然會(huì)對(duì)相互關(guān)系造成消極的影響。當(dāng)然，這種交換不僅僅局限在明確的、經(jīng)濟(jì)利益方面的交換，如醫(yī)生為患者提供治療，患者為醫(yī)生支付報(bào)酬，還包括一些更為含蓄的、非物質(zhì)的和精神方面的交換，如對(duì)醫(yī)生的感激、提供的情感回饋等等?？梢?jiàn)，醫(yī)患心理契約是以互惠互利為基礎(chǔ)，以相互影響為特征的信念的集合。

醫(yī)患心理契約的類(lèi)型 醫(yī)患關(guān)系是一種社會(huì)交換和經(jīng)濟(jì)交換的融合體。醫(yī)患之間會(huì)形成一種心理契約，醫(yī)患心理契約分為交易型心理契約和關(guān)系型心理契約兩種。當(dāng)然，交易型心理契約和關(guān)系型心理契約并沒(méi)有明確的界限，我們可以看作一個(gè)連續(xù)體。這個(gè)連續(xù)體的一端是醫(yī)療合同，以及存在于大多數(shù)醫(yī)院中的服務(wù)制度和手冊(cè)，然后是未出現(xiàn)在正式的制度或文件中，但被社會(huì)公眾認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或責(zé)任，如救死扶傷；另一方面是不明確和未成文的領(lǐng)域，如醫(yī)患之間的情感交流。如果醫(yī)患間心理契約是經(jīng)濟(jì)性的關(guān)系占主要地位，那么就是交易型心理契約，如果是社會(huì)交換占主要地位，那么就是關(guān)系型心理契約。

醫(yī)患心理契約形成過(guò)程及影響因素

醫(yī)患心理契約的形成主要包括四個(gè)階段：醫(yī)療前階段、信號(hào)評(píng)價(jià)階段、早期社會(huì)化階段和后期經(jīng)歷階段。當(dāng)患者感覺(jué)到契約不公平時(shí)，往往會(huì)單方面做出某些行為以促使契約的收支平衡，從而出現(xiàn)一個(gè)契約的“糾正環(huán)路”來(lái)維護(hù)自己的公平感。當(dāng)不能調(diào)整或者調(diào)整過(guò)度時(shí)，就會(huì)有一方拒絕契約。醫(yī)患心理契約形成的四個(gè)階段以及影響因素如表1所示。

表1 醫(yī)患心理契約的形成過(guò)程

在醫(yī)療前階段，患者對(duì)醫(yī)療業(yè)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及社會(huì)化的信念（如患者朋友對(duì)醫(yī)方義務(wù)的看法）形成對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或責(zé)任的初步感知。患者在醫(yī)療前階段所持有的這些信念，可能是不完整的。如果醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣對(duì)患者非常重要，那么，患者在醫(yī)療服務(wù)中就有動(dòng)力去尋求和整合新的信息以便更好地理解醫(yī)患雙方間的權(quán)利與義務(wù)。在服務(wù)提供階段，醫(yī)患雙方就相互的權(quán)利義務(wù)及利益關(guān)系進(jìn)行深入的溝通，從而使醫(yī)患雙方對(duì)各自的承諾有了進(jìn)一步的相互了解，其中部分是以醫(yī)療合同關(guān)系契約形式作為法律文件給雙方當(dāng)事人明確的權(quán)利義務(wù)，還有一部分是不確定的以心理契約為雙方默認(rèn)。此時(shí)，患者對(duì)醫(yī)院發(fā)出的各種信號(hào)，如醫(yī)院的廣告、醫(yī)療合同、醫(yī)生的行為等對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)。在接受服務(wù)階段，患者一方面繼續(xù)收集新的信息，另一方面還會(huì)將已收集的信息進(jìn)行相互比較，驗(yàn)證其公平性、合理性。在后期經(jīng)歷階段，患者會(huì)對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行總結(jié)，校正醫(yī)患心理契約。

在醫(yī)患心理契約的形成中，患者的參與和醫(yī)生的交換意識(shí)具有重要的影響。首先，患者在醫(yī)療服務(wù)中的參與行為越多，越有助于醫(yī)患心理契約的形成。其次，醫(yī)生的交換意識(shí)越強(qiáng)，越有助于醫(yī)患心理契約的形成。社會(huì)交換關(guān)系中的“個(gè)人”是情感復(fù)雜和豐富的，在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生或患者的個(gè)性特征會(huì)影響雙方對(duì)于醫(yī)患交換行為的期望，他們會(huì)產(chǎn)生不同強(qiáng)弱程度的交換意識(shí)。就醫(yī)生而言，交換意識(shí)強(qiáng)的醫(yī)生傾向于根據(jù)在醫(yī)療服務(wù)中獲得的利益多少來(lái)調(diào)整他們的態(tài)度和行為，而交換意識(shí)弱的醫(yī)生，他們的態(tài)度和行為更少的受到他們?cè)卺t(yī)療服務(wù)中所得利益多少的影響。交換意識(shí)強(qiáng)的醫(yī)生在感知患者良好地履行了自己的心理契約時(shí)會(huì)更加努力工作，交換意識(shí)弱的醫(yī)生即使感知自己心理契約未被良好實(shí)現(xiàn)但還是會(huì)繼續(xù)努力工作。有學(xué)者依據(jù)個(gè)人的社會(huì)交換意識(shí)強(qiáng)弱程度劃分出三種類(lèi)型的人群，樂(lè)善好施性格的員工更偏向于交換關(guān)系中的付出行為，公平感知較強(qiáng)的員工更容易強(qiáng)調(diào)交換關(guān)系中的互惠行為，而對(duì)權(quán)利非常渴望的員工更強(qiáng)調(diào)交換關(guān)系中的獲取行為。

醫(yī)患心理契約的違背現(xiàn)象及原因

醫(yī)患心理契約違背的現(xiàn)象 心理契約違背，作為一種對(duì)過(guò)去發(fā)生的問(wèn)題的消極評(píng)價(jià)或感知會(huì)破壞對(duì)被信任者的信任(Robinson 1996)，因?yàn)楸恍湃握邲](méi)有履行他們被期望的責(zé)任（Niehoff& Paul 2001)。心理契約理論主張，心理契約違背的影響不只是單純的期望未被滿足，因?yàn)樗粌H是一種期望的落空，也是對(duì)關(guān)系雙方信任和基礎(chǔ)的破壞(Sandra L.Robinson 1996)。在交易心理契約建立時(shí)，往往商家向顧客許諾了較為明確的利益，顧客由此得到了與商家未來(lái)交換的心理保證，即商家可以確保與顧客有形交易的公平，使顧客能得到相應(yīng)的功能價(jià)值。當(dāng)這種明確的承諾沒(méi)有被履行時(shí)，顧客較容易感知到心理契約違背，因?yàn)槠谕淇斩档蛯?duì)商家的信任。關(guān)系心理契約是一種更高的情感承諾，是對(duì)交換伙伴更高程度的認(rèn)同 (Rousseau 1995)。Herriot(1996)等人的研究指出當(dāng)關(guān)系心理契約被違背時(shí)，情緒扮演著重要的角色，包括失望和不信任感。因此，關(guān)系心理契約違背會(huì)使顧客由于失望、沮喪等負(fù)面情緒而對(duì)商家的行為感到不滿，降低了顧客對(duì)商家的信任度。

當(dāng)前，大部分患者對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知不僅僅停留在交易層面，而是認(rèn)為醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在醫(yī)療服務(wù)提供中傾注感情。應(yīng)該說(shuō)，當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療資源仍處于短缺階段，醫(yī)務(wù)人員的工作較為繁重，待遇也有待提高，要求所有醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)提供中傾注感情似有苛求成分。但不可否認(rèn)，患者認(rèn)為應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或承諾，大部分醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員缺乏充分的認(rèn)識(shí)，醫(yī)務(wù)人員與患者缺乏有效的溝通，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)需要端正，這導(dǎo)致了本應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)和承諾沒(méi)有履行，從而出現(xiàn)醫(yī)患心理契約違背的現(xiàn)象。

醫(yī)患心理契約違背的形成及其原因醫(yī)患心理契約違背存在一個(gè)過(guò)程，如圖1所示。從圖中可以看出，醫(yī)患心理契約的違背主要有三個(gè)原因：一是醫(yī)方和患者對(duì)回報(bào)理解的不一致，或者雙方對(duì)心理契約中相關(guān)內(nèi)容實(shí)際狀況的理解有誤。二是患者對(duì)醫(yī)方的期望過(guò)高，醫(yī)方?jīng)]有能力達(dá)到患者的要求或者是原來(lái)的承諾超出了醫(yī)方現(xiàn)在的實(shí)際能力，無(wú)法兌現(xiàn)承諾。三是醫(yī)方不愿履行承諾，由于履行成本較高或認(rèn)為承諾僅僅是做秀，實(shí)際上并不打算真正履行承諾，醫(yī)方有意失約，不愿履行心理契約。

在患者感知到醫(yī)方實(shí)際履行的義務(wù)和承諾與期望值存在偏差時(shí)，如果醫(yī)方能調(diào)整行為，進(jìn)行行為補(bǔ)救，就不會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患心理契約的違背。反之，如果患者未感知到醫(yī)方的補(bǔ)救努力，醫(yī)患心理契約違背就形成了。

醫(yī)患心理契約的維護(hù)

加強(qiáng)引導(dǎo)與溝通，防止醫(yī)患心理契約誤解 醫(yī)患心理契約的違背有時(shí)候并不是因?yàn)獒t(yī)方的行為未履行心理契約，而是因?yàn)榛颊叩倪^(guò)高期望和雙方的溝通不充分，導(dǎo)致了醫(yī)患心理契約的誤解。Paul A.Pavlou and David Gefen(2005)的研究就曾發(fā)現(xiàn)，心理契約違背存在兩個(gè)來(lái)源：拒絕履約和理解歧義。因此，醫(yī)方應(yīng)注重心理契約的管理，引導(dǎo)患者形成合理的醫(yī)患心理契約。雖然心理契約大多是隱含、非正式的，但醫(yī)方可以使心理契約的某些內(nèi)容更公開(kāi)化、具體化，從而強(qiáng)化醫(yī)方與患者之間的心理契約。當(dāng)然，醫(yī)方也要避免過(guò)度地宣傳與承諾，避免使患者產(chǎn)生過(guò)高的心理預(yù)期。其次，醫(yī)方要了解患者對(duì)醫(yī)方的承諾或義務(wù)的感知，并積極溝通。醫(yī)方在保證較高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上給予患者更多的情感關(guān)懷，要關(guān)注患者在醫(yī)療服務(wù)中的滿意程度，認(rèn)真傾聽(tīng)與正確地處理患者的一些抱怨或不滿，采取切實(shí)有效的補(bǔ)救措施扭轉(zhuǎn)患者的不滿態(tài)度，盡量達(dá)成再次滿意或促使更加滿意，以建立和發(fā)展關(guān)系型心理契約。再次，進(jìn)行心理契約的動(dòng)態(tài)維護(hù)。心理契約是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，需要不斷根據(jù)雙方期望的變化進(jìn)行修訂。因此，醫(yī)方在日常工作中要經(jīng)常了解患者的期望，建立健康滿意的心理契約。盡管心理契約是一種隱含的協(xié)議，但是溝通能夠幫助醫(yī)方與患者更加了解雙方的期望和義務(wù)。醫(yī)方應(yīng)當(dāng)采取積極、主動(dòng)的姿態(tài)，通過(guò)走訪、邀請(qǐng)、電話等多種溝通方式，并制定一定的溝通制度，與患者進(jìn)行溝通。

激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員，鼓勵(lì)重視和履行醫(yī)患心理契約 首先，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的訴求，創(chuàng)新分配制度。當(dāng)前，很多醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)過(guò)重，壓力過(guò)大，甚至存在病人越多，收入越低（有的是不變）的畸形分配制度，這是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生違背醫(yī)患心理契約的重要原因。因此，國(guó)家和醫(yī)院應(yīng)關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的訴求，一方面通過(guò)道德教育、鼓勵(lì)奉獻(xiàn)精神，消除醫(yī)務(wù)人員的功利思想，另一方面通過(guò)分配制度創(chuàng)新，逐步形成有助于激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員工作熱情的公平分配制度。其次，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心理契約的培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心理契約理論知識(shí)、心理契約建立和維護(hù)的培訓(xùn)，掌握醫(yī)患心理契約的特點(diǎn)與重要意義。

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