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    真武湯證淺析

    2012-06-07 10:06:03
    世界中醫(yī)藥 2012年1期
    關(guān)鍵詞:真武湯腎陽(yáng)水氣

    李 巖

    (甘肅中醫(yī)學(xué)院2009級(jí)研究生,甘肅省蘭州市定西東路35號(hào),730000)

    中醫(yī)藥教學(xué)

    真武湯證淺析

    李 巖

    (甘肅中醫(yī)學(xué)院2009級(jí)研究生,甘肅省蘭州市定西東路35號(hào),730000)

    真武湯

    真武湯是醫(yī)圣張仲景治療陽(yáng)虛水泛、水蓄、水逆及陽(yáng)虛內(nèi)痛諸多病癥的基礎(chǔ)方或通治方。其原文見(jiàn)于《傷寒論》第82、316條:“太陽(yáng)病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸、頭眩,身目瞤動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之。”此為太陽(yáng)病過(guò)汗而致陽(yáng)虛證。另外,還見(jiàn)于少陽(yáng)病篇330條:“少陽(yáng)病……腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便利,或下利,真武湯主之?!贝藶樯訇幉£?yáng)虛證。茲就對(duì)其脈證機(jī)理及治法方藥略做探析,以就正于同道師友。

    1 脈證機(jī)理探析

    《傷寒論》太陽(yáng)病篇82條真武湯證首論“太陽(yáng)病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸、頭眩,身目瞤動(dòng),振振欲僻地者,真武湯主之?!碧?yáng)病汗不得法,導(dǎo)致腎陽(yáng)虛體質(zhì)的人發(fā)汗太過(guò),損傷下焦腎陽(yáng),因而雖然發(fā)汗,但汗出卻病不解。且由于少陰腎陽(yáng)虛不能斂藏于內(nèi)而外浮,故“其人仍發(fā)熱”——表邪未解?!靶南录隆睂?shí)際上是心悸,這是水氣凌心的表現(xiàn),“頭?!本褪穷^暈?zāi)垦?,這是水邪上蒙清陽(yáng)的特征。還有一個(gè)癥狀是“身瞤動(dòng),振振欲擗地”,所謂“瞤”字,它的本義是眼皮跳動(dòng),“振振欲擗地者”,振者,動(dòng)也。振振就是走路肢體顫動(dòng)不穩(wěn),“欲擗地者”僻者,仆也?!捌汀保呗奉潉?dòng)搖晃,好像要跌倒的樣子。由于陽(yáng)虛筋脈失養(yǎng),則筋肉瞤動(dòng),肢體震顫,站立不穩(wěn)而欲撲倒在地。腎陽(yáng)為五臟陽(yáng)氣根本,腎陽(yáng)一虛,五臟均可受其影響,腎病及心,可表現(xiàn)為心陽(yáng)虛衰的心悸、怔忡;腎病及肝,可表現(xiàn)為筋脈失溫的筋惕肉瞤;影響肺系,可表現(xiàn)為衛(wèi)表不固的易于感冒,形寒怯冷,體常自汗等癥。本條文主要闡述表證發(fā)汗太過(guò),耗傷陽(yáng)氣,損及腎陽(yáng),導(dǎo)致腎陽(yáng)虛衰,陽(yáng)虛水泛。

    《傷寒論》第316條指出:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。”此為少陰寒化證的陽(yáng)虛水泛證。此條應(yīng)與82條結(jié)合起來(lái)看,陽(yáng)虛水泛的成因可以有兩個(gè):一是太陽(yáng)病治不得法,使腎陽(yáng)損傷,陽(yáng)虛不能制水;二是素體陽(yáng)虛陰盛,外邪從陰化寒,腎陽(yáng)更加虛衰不能制水。津液代謝,關(guān)系肺、脾、腎、三焦、膀胱,其中以腎為主宰?!端貑?wèn)·逆調(diào)論》云:“腎者,水臟,主津液?!逼涑t水精四布,五經(jīng)并行;其變水飲內(nèi)停,隨氣升降,內(nèi)而臟腑,外而四肢,上、中、下、三焦無(wú)處不到,見(jiàn)證雖多,總屬腎陽(yáng)虛衰,水飲為患。機(jī)體攝取水液后,由胃腸吸收,上輸歸肺,再經(jīng)肺氣宣降,使津液敷布于體表,下輸于腎臟。水液在體內(nèi)升降出入,運(yùn)行不息,全賴(lài)腎陽(yáng)將水津蒸化為氣,才能循三焦到達(dá)五臟六腑,四肢百骸,從而實(shí)現(xiàn)并維持“水精四布,五經(jīng)并行”的正常生理狀態(tài)。由此可知,水津能在體內(nèi)升降出入,需具備兩個(gè)基本條件:一需五臟的協(xié)同配合,二需少陽(yáng)三焦為其通路。本條主要反映陽(yáng)虛不能化津的水液失調(diào)。

    2 治法方藥探析

    仲景所制之真武湯由“茯苓三兩、芍藥三兩、生姜三兩、白術(shù)二兩、炮附子一枚組成,具有溫陽(yáng)利水的功用”。真武湯中5藥的劑量比例是(附子)5∶(苓、姜、芍)3∶(白術(shù))2。方中炮附子用量最重,為君藥,其性味辛熱以溫壯腎陽(yáng),使腎陽(yáng)虛衰得復(fù)、氣化得行,水為陰邪,“陰得陽(yáng)助則化”,此即“壯元陽(yáng)以消陰翳”,以散在里之寒水,使水有所主。白術(shù)為臣,甘苦微溫,健脾燥濕,使水有所制,頗合“脾喜燥惡濕”之性。茯苓、生姜為佐藥,茯苓味甘淡而性平,淡滲利水,佐白術(shù)健脾,于制水之中利水。生姜辛溫而散,走而不守,佐附子以助陽(yáng),于主水之中散水。芍藥酸苦微寒,屬陰藥,既斂陰和營(yíng),固護(hù)陰液,又制姜附之辛燥,使溫陽(yáng)散水而不傷陰,并利小便。加于制水、主水藥中,一以瀉水,使子盜母虛,得免妄行之患;一以斂陽(yáng),使歸根于陰,更無(wú)飛越之虞。然下利減芍藥者,以其陽(yáng)不外散也;加干姜者,以其溫中勝寒也。附子振腎陽(yáng)虛衰于先,生姜、白術(shù)復(fù)脾陽(yáng)于后,白芍?jǐn)筷幒屠?,并制熟附子、生姜之辛燥,使利水而不傷陰。隨癥加減,共奏溫陽(yáng)利水之效。本方溫補(bǔ)脾腎,故能利水消腫,為溫陽(yáng)利水的主方。

    3 典型病例

    例1:患者某,男,50歲。2003年10月初診。遍身水腫,下肢尤甚,按之凹而難起。閱前服方藥,有按腎炎治療者,有按“風(fēng)水”“皮水”治療者,均不效。輾轉(zhuǎn)月余,腫勢(shì)益甚。現(xiàn)面色白,形寒肢冷,納谷不馨,心悸、氣短,小便短少,大便不實(shí),舌苔淡白,脈沉細(xì)。辨證:脾腎陽(yáng)虛。治法:溫陽(yáng)化氣、利水消腫。處方:真武湯加味。附子30g,白術(shù)、茯苓、澤瀉各20g,白芍15g,生姜6g。水煎服。服藥3劑,脾腎陽(yáng)氣來(lái)復(fù),周身水腫消退近半。繼服上方12劑,水腫盡消。再服濟(jì)生腎氣湯調(diào)理月余,諸癥悉退,痊愈。

    按:脾腎陽(yáng)虛,氣化不行,故水氣泛濫而成水腫之證。方用真武湯溫陽(yáng)行水而效者,即“益火之源,以消陰翳”也。繼用濟(jì)生腎氣湯資養(yǎng)腎氣,以緩圖治本,因則病愈。

    例2:患者某,女,63歲,2001年3月20日就診。主訴:心悸氣短,喘咳不得平臥2日,有哮喘病史已10余年,每逢感冒或過(guò)勞即發(fā)作。2001年3月18日因勞累后汗出當(dāng)風(fēng),晚間即感惡寒發(fā)熱,喘咳心悸,胸悶如石壓,喉中有物上涌之狀,張口吸氣。其子即往某醫(yī)療室求醫(yī),取中藥1劑,服后發(fā)熱大汗出;頭?;柚仉y以自主,氣陷欲脫,面青肢冷,心悸氣短,喘咳不得平臥,頭?;?,靜則稍好,動(dòng)則加甚,小便不利。望其乃年老體型肥胖之人,面唇青紫,喘息語(yǔ)聲低微,上氣不接下氣,舌淡,苔薄潤(rùn),六脈沉微欲絕,虛里應(yīng)指明顯。經(jīng)詢(xún)問(wèn)知前方為小青龍湯加味,此乃誤汗傷陽(yáng),水氣上逆所致。處方:制附子24g,茯苓15g,白術(shù)12g,白芍9g,桂枝9g,補(bǔ)骨脂9g,五味子9g,生姜20g,大棗12枚。2劑,水煎溫服。2日后復(fù)診,服上藥后,諸癥好轉(zhuǎn),患者面見(jiàn)喜色,守原方生姜減為9g,連服4劑各癥消失,后以右歸丸和歸脾丸調(diào)理善后而愈,隨訪(fǎng)半年,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

    按:哮喘之證,病因頗多,治法亦各異,但久病正氣多虛,故發(fā)時(shí)雖以攻邪為主,亦應(yīng)顧其正氣。本案雖初感外寒,但年高老人,素體正虛,不可大發(fā)其汗,敗其脾腎之陽(yáng),致使水失所主,上凌心肺,心陽(yáng)不振,肺氣上逆,故出現(xiàn)短氣心悸,喘促頭昏,靜則稍好,動(dòng)則更甚。擬方以真武湯振奮真陽(yáng)而行水邪,加入補(bǔ)骨脂、五味子以斂腎氣,其病自愈。

    4 討論

    《素問(wèn)·至真要大論》曰:“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒?!憋嬓皩儆诤讉?yáng)氣,陽(yáng)氣傷則津液運(yùn)行不暢,水停而旋復(fù)作飲,如此形成惡性循環(huán)。臨床中痰飲患者常見(jiàn)面色暗黑,脈象多沉弦或伴結(jié)代脈,沉取無(wú)力。黑為水之色,內(nèi)應(yīng)于腎,這是痰飲水氣或因寒氣凝滯。陽(yáng)氣虛弱,不能熏膚澤毛,上華于面。同時(shí)痰飲支結(jié)于中,引起氣機(jī)阻滯,影響氣機(jī)的升降,同時(shí)也影響到氣血的運(yùn)行,氣行不暢,血停而作瘀,故面見(jiàn)紫紺。水氣屬于陰邪,得陽(yáng)和之氣則化,所以治療水氣病變必以溫藥,同時(shí)考慮益氣理氣的藥物。真武湯是傷寒中非常重要的溫陽(yáng)利水的方劑,真武湯適應(yīng)證則屬腎陽(yáng)虛、水邪泛濫,舌質(zhì)淡嫩、舌體胖大、苔潤(rùn)有津?yàn)楸赜邪Y狀。面色晦暗無(wú)澤或白,神疲,畏寒肢冷,口淡不渴,脈弱為常見(jiàn)癥狀。附子的用量應(yīng)因人而宜,先從小劑量開(kāi)始,并先煎30min以上,以去其毒性,增加溫陽(yáng)之力。服藥后比較理想的反應(yīng)是周身溫暖,舌質(zhì)紅潤(rùn),此時(shí)可加少量滋陰之品。陽(yáng)虛水泛證常伴有瘀血,故應(yīng)酌加活血化瘀藥,以提高療效。

    [1]孫松生,孫梅生.孫朝宗臨床應(yīng)用真武湯舉隅.中國(guó)民間療法,2009,17(9):5.

    [2]王桂珍.真武湯加味治哮喘案.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2002,(9):39-40.

    [3]郭濤榮.真武湯治驗(yàn)三則.中國(guó)民間療法,2007,15(7).

    [4]王紹印.經(jīng)方治急重癥驗(yàn)案4則.國(guó)醫(yī)論壇,2006,21(6).

    (2010-10-14收稿)

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