慢性乙型肝炎患者肝組織病理學(xué)改變與血小板計數(shù)和血清肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性研究*

張建軍 吳麗萍 杜瑞清 王建彬 姚展成 于桂琴

肝組織病理學(xué)檢查是反映肝臟損傷的客觀指標(biāo)，外周血血小板 （PLT）計數(shù)和血清Ⅲ型前膠原（Pre collagen-III，PC-III）、Ⅳ型膠原（collagen-IV，CⅣ）、透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）和層粘連蛋白（laminin，LN）是臨床常用的檢測項目。我們對136例慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者進(jìn)行肝穿刺活檢并對其肝組織病理學(xué)變化與以上五項指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料 2006年6月至2010年12月在石家莊市第五醫(yī)院感染六科住院的慢性乙型肝炎患者136 例，其中男性96 例，女性40 例，年齡15～66歲，平均年齡30.5±11.9歲。診斷符合2000年9月中華醫(yī)學(xué)會西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的標(biāo)準(zhǔn)[1]，患者無肝穿刺禁忌癥[2]。無合并其他病毒感染，排除膽汁淤積性肝炎、藥物性及酒精性肝病等。

二、血液和血清學(xué)檢測 所有患者在肝穿刺前1 天，晨起空腹采集靜脈血6ml 送檢。采用放射免疫法檢測PCⅢ、C-Ⅳ、HA 和LN（試劑由上海海研醫(yī)學(xué)生物技術(shù)有限公司提供）；PLT 計數(shù)使用美國貝克曼公司Coulter AcT diff 全自動血細(xì)胞分析儀檢查（正常參考值 100～300×109/L）。

三、肝組織學(xué)檢查 在彩色超聲引導(dǎo)下，采用美國產(chǎn)Bard Magnum 型穿刺槍，16G 活檢針行快速肝穿刺活檢術(shù)，取得肝組織（長度1.5～2.5cm）立即置于10%中性福爾馬林液中固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、4μm 連續(xù)切片，依次進(jìn)行蘇木素-伊紅（HE）染色、Masson 染色、嗜銀網(wǎng)狀纖維染色。在CMIAS 系列-多功能彩色病理圖像分析儀讀片，鏡下至少包括6 個匯管區(qū)。病理讀片分析由同一位病理醫(yī)生進(jìn)行，肝組織病理學(xué)炎癥分級和纖維化分期參照2000年《病毒性肝炎防治方案》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

四、統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，計量資料以±s 表示，相關(guān)性分析采用Spearman 等級相關(guān)，P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、慢性乙型肝炎患者肝組織纖維化分期和炎癥分級與血小板計數(shù)的關(guān)系 經(jīng)Spearman 等級相關(guān)分析顯示，肝組織纖維化分期（S1～S4）與血小板計數(shù)呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r 為-0.370，P 值為0.02（P＜0.05）；肝組織炎癥分級（G1～G4）與血小板計數(shù)呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r 為-0.356，P 值為0.003（P＜0.01），結(jié)果見表1。

表1 不同肝組織纖維化分期和炎癥分級與患者血小板計數(shù)（±s）的比較

表1 不同肝組織纖維化分期和炎癥分級與患者血小板計數(shù)（±s）的比較

纖維化分期 例數(shù) PLT（×109/L）炎癥分級 例數(shù) PLT（×109/L）S1 44 212.7±90.4 G1 44 212.1±90.4 S2 32 171.7±52.5 G2 24 159.3±63.4 S3 34 144.5±59.9 G3 44 162.1±58.9 S4 26 142.9±73.0 G4 24 132.8±66.1

二、慢性乙型肝炎患者肝組織纖維化分期與血清Ⅲ型前膠原（PC-III）、Ⅳ型膠原（CⅣ）、透明質(zhì)酸（HA）和層粘連蛋白（LN）四項指標(biāo)的關(guān)系 結(jié)果顯示：肝組織纖維化分期與PC-Ⅲ、C-Ⅳ、HA 均存在明顯正相關(guān)，相關(guān)系數(shù) r 分別為 0.414、0.390、0.419；P 均為 0.000（P＜0.01）。與 LN 存在相關(guān)性，相關(guān)系數(shù) r 為 0.393，p 值為 0.01（P＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 不同肝組織纖維化分期與患者血清肝纖維化四項指標(biāo)（±s）的比較

表2 不同肝組織纖維化分期與患者血清肝纖維化四項指標(biāo)（±s）的比較

纖維化分期 例數(shù) PC-Ⅲ（μg/ml）C-Ⅳ（μg/ml）HA（ng/ml）LN（ng/ml）S1 44 117.6±42.0 66.7±22.4 76.2±47.2 94.7±20.5 S2 32 158.4±109.4 82.4±33.9 218.1±218.5 95.8±19.8 S3 34 174.6±110.6 89.4±31.4 187.1±161.2 110.9±21.9 S4 26 249.2±136.5 112.6±64.7 290.5±159.6 123.6±41.2

三、慢性乙型肝炎患者肝組織炎癥分級與血清肝纖維化指標(biāo)的關(guān)系 隨著肝組織炎癥分級的加重（G1-G4），血清 PC-Ⅲ、C-Ⅳ、HA、LN 均逐漸升高，經(jīng)Spearman 等級相關(guān)分析，結(jié)果顯示：肝組織炎癥分級與上述血清纖維化四項指標(biāo)之間均存在明顯正相關(guān)，相關(guān)系數(shù) r 分別為 0.426、0.375、0.548、0.343，P 均小于0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果見表3。

表3 不同肝組織炎癥分級與患者血清肝纖維化四項指標(biāo)（±s）的比較

表3 不同肝組織炎癥分級與患者血清肝纖維化四項指標(biāo)（±s）的比較

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討論

慢性乙型肝炎可引起肝臟炎癥和纖維化，如不及時治療，部分患者可發(fā)展為肝硬化[3]。失代償期肝硬化預(yù)后較差，且易進(jìn)展為肝細(xì)胞癌（HCC）[4，5]，嚴(yán)重威脅患者生命。因此，及早判斷CHB 患者肝臟炎癥和纖維化程度，選擇合理抗病毒治療方案，減少炎癥、壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止失代償期肝硬化和HCC 的發(fā)生，是改善CHB 患者生活質(zhì)量并延長生存時間的關(guān)鍵。

目前，肝組織病理學(xué)診斷是判斷肝臟炎癥和纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是肝穿刺活檢也有其局限性，如：作為一種侵入性檢查，可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至死亡[6]，給患者造成極大痛苦；另外取樣誤差、不同閱片者產(chǎn)生的偏倚，特別是不宜反復(fù)穿刺，難以作為慢性乙型肝炎患者隨訪觀察的指標(biāo)。因此，尋找有效的、臨床常用的血清學(xué)指標(biāo)替代肝活檢，以間接判斷肝組織病理損傷程度，對慢性肝病的診斷、治療及預(yù)后判斷意義重大。

本研究136 例慢性乙型肝炎患者，隨著肝組織炎癥分級和纖維化分期的加重，PC-Ⅲ、C-Ⅳ、HA、LN 各項指標(biāo)均逐漸升高，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，肝組織炎癥分級和纖維化分期與上述指標(biāo)間均存在明顯正相關(guān)（P＜0.05）。肝纖維化是機(jī)體對各種慢性肝損傷的一種修復(fù)反應(yīng)。研究表明，肝星狀細(xì)胞（Hepatic stellate cell，HSC）的激活是肝纖維化形成的關(guān)鍵?；罨腍SC 產(chǎn)生大量的細(xì)胞外基質(zhì)（Extra cellular matrix，ECM），沉積在肝組織內(nèi)，形成肝纖維化[7]。LN 在肝纖維化時大量沉積于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞間隙，與C-Ⅳ一起沿肝竇壁周圍形成基底膜，而HA 由活化的HSC 合成，在血竇內(nèi)皮細(xì)胞降解[8]，其血清水平可以直接反應(yīng)HSC 細(xì)胞的活動程度，并間接反映了肝纖維化的進(jìn)展?fàn)顩r。

血小板是骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞質(zhì)裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質(zhì)，是血液有形成分之一。血小板計數(shù)為臨床血細(xì)胞常規(guī)檢查分析項目之一，反映血小板的生成、破壞與代謝。目前，關(guān)于肝纖維化程度與血小板之間的關(guān)系尚無確切結(jié)論[9，10]。本研究分析了肝組織纖維化分期及炎癥分級與血小板計數(shù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)隨著肝纖維化程度及炎癥分級的加重，血小板計數(shù)減少，統(tǒng)計學(xué)分析顯示兩者與血小板計數(shù)之間均存在明顯負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與文獻(xiàn)報道一致[11，12]?？紤]可能原因為：（1）HBV 對骨髓巨核細(xì)胞系統(tǒng)有明顯的抑制作用，骨髓增生不良導(dǎo)致PLT 減少；（2）隨著肝纖維化的增加，門靜脈高壓加重，PLT 在腫大的脾臟內(nèi)被截留和破壞增加；（3）或許肝纖維化的進(jìn)展與肝細(xì)胞產(chǎn)生PLT 生成素（TPO）減少有關(guān)，從而導(dǎo)致PLT 生成減少。另外，新近有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在血小板減少癥的小鼠中，PLT減少本身可加劇肝纖維化的進(jìn)展[13]。兩者的關(guān)系及發(fā)生機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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