全靜脈營(yíng)養(yǎng)液處方中存在的不合理用藥分析

荊 晶，李桂琴(山西陽(yáng)煤集團(tuán)總醫(yī)院藥學(xué)部，山西陽(yáng)泉 045000)

腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)是經(jīng)靜脈途徑為經(jīng)胃腸道攝取和利用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能或不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，為患者的康復(fù)或生長(zhǎng)需求提供必要的基質(zhì)［1］。當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)作為患者唯一的營(yíng)養(yǎng)來源時(shí)，此時(shí)的腸外營(yíng)養(yǎng)又可稱為全靜脈營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)?，F(xiàn)將我院靜脈配置中心2009年6月—2011年5月藥師審核TPN處方中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在提高全靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物治療的安全性、有效性，更好地發(fā)揮全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院靜脈配置中心2009年6月—2011年5月，藥師審核TPN處方2 571張，并將患者的基本信息(科別、診斷、營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間等)、處方用藥信息(藥物名稱、用藥劑量、熱氮比、糖脂比、滲透壓等)、給藥途徑、配置等信息進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南》(2008版)、2006年5月中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)編著的《危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見》(草案)為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

存在不合理 TPN用藥處方262張，占總處方數(shù)的10.19%，其中重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)76張(占2.96%)，普外科101張(占3.93%)，心胸外科36張(占1.40%)，腫瘤科26張(占1.01%)，其他科室23張(占0.89%)，并做了有效的臨床用藥干預(yù)。不合理用藥情況見表1。

表1 不合理用藥情況統(tǒng)計(jì)Tab 1 Statistics of irrational drug use

2.1 處方組成不合理

2.1.1 糖脂比不當(dāng):脂肪乳與葡萄糖作為雙能源提供非蛋白熱量，可防止和逆轉(zhuǎn)肝臟浸潤(rùn)，降低高血糖反應(yīng)，改善呼吸和代謝的應(yīng)激狀態(tài)，并能提供必須脂肪酸，糖脂比為1～3∶1，一般為2∶1［2］。而本次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師沒有這方面的知識(shí)，如一些ICU危重癥患者，開始應(yīng)用TPN即給予高濃度的葡萄糖，輸注量達(dá)到400 g·d－1，而危重癥患者由于存在代謝紊亂及胰島素抵抗，使葡萄糖的利用受限，輸注量一般≤200 g·d－1［3］。另一方面，葡萄糖濃度過高時(shí)，可使部分脂肪顆粒表面受破壞，顆粒之間空隙消失，使脂肪顆粒聚集［4］。因此筆者建議在保證脂肪提供30%～50%非蛋白質(zhì)熱量前提下，通過逐步增加葡萄糖的用量，使內(nèi)源性胰島素逐漸增加以適應(yīng)高濃度葡萄糖的輸注，并保持葡萄糖的最終濃度控制在23%以內(nèi)［4］。另外，一些醫(yī)生誤認(rèn)為葡萄糖會(huì)加重糖尿病，因此用果糖替代葡萄糖用于高血糖患者。筆者認(rèn)為，葡萄糖是人體主要的能量來源，如果在輸注過程中，添加外源性胰島素，并根據(jù)血糖改變調(diào)整胰島素用量，維持血糖在 4.4 ～ 8.3 mmol·L－1［5］，此時(shí)葡萄糖對(duì)高血糖患者來說是安全的;再者果糖大量輸注可導(dǎo)致乳酸酸中毒，因此用果糖完全替代葡萄糖是不適宜的。

2.1.2 熱氮比不當(dāng):氨基酸在能量供給充足的情況下，可進(jìn)入組織細(xì)胞，參與蛋白質(zhì)的合成代謝，獲得正氮平衡。人體對(duì)氮的正常需要量為0.12 ～0.16 g·kg－1·d－1，熱氮比值為418 ～836 kJ∶1 g(100～200 kcal∶1 g)。一般情況下推薦627 kJ∶1 g［6］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)氮量 ＜ 0.12 g 的處方 12 張，占0.47%，熱氮比＞200的處方13張，占0.51%，表明存在氨基酸用量不足、熱氮比過高的現(xiàn)象。保證最佳的熱氮比，是TPN營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略之一。

2.1.3 電解質(zhì)用量不當(dāng):臨床醫(yī)生往往只根據(jù)患者的血電解質(zhì)水平對(duì)營(yíng)養(yǎng)液中電解質(zhì)用量進(jìn)行調(diào)整，殊不知電解質(zhì)過量可降低營(yíng)養(yǎng)液的黏稠度，對(duì)脂肪乳穩(wěn)定性有影響，過高的電解質(zhì)濃度有可能對(duì)復(fù)方氨基酸產(chǎn)生鹽析作用，故陽(yáng)離子濃度應(yīng)控制在一定范圍內(nèi)。其標(biāo)準(zhǔn)是，一價(jià)陽(yáng)離子濃度 ＜150 mmol·L－1(Na+＜ 100 mmol·L－1、K+＜ 50 mmol·L－1)，二價(jià)陽(yáng)離子濃度 Mg2+＜3.4 mmol·L－1、Ca2+＜1.7 mmol·L－1［2］。另外，對(duì)于應(yīng)用TPN的患者，剛開始血磷測(cè)定可在正常范圍，但給予TPN支持后，高能磷酸鍵的合成中使磷的消耗增加，從而使血磷很快下降，出現(xiàn)低磷血癥，臨床醫(yī)師往往未能重視磷的補(bǔ)充，建議每日予以補(bǔ)充4～9 mmol［7］。因此，營(yíng)養(yǎng)液一方面要對(duì)患者合適，另一方面要保證營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性。

2.1.4 維生素用量不當(dāng):機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)(手術(shù)、燒傷、敗血癥等)及一些長(zhǎng)期使用TPN的危重患者，補(bǔ)充維生素顯得尤為重要［8］。但補(bǔ)充過多易產(chǎn)生不良反應(yīng)，尤其是脂溶性維生素，本次調(diào)查中有2張?zhí)幏绞褂昧?支脂溶性維生素，現(xiàn)市場(chǎng)上的維生素制劑多為復(fù)方制劑，1支已足夠滿足患者1日對(duì)脂溶性維生素的需求。

2.1.5 丙氨酰-谷氨酰胺用量不當(dāng):谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，具有必須氨基酸的特性，添加谷氨酰胺的TPN能明顯改善氮平衡，減少住院天數(shù)，降低危重患者的死亡率和住院費(fèi)用?！赌c內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南》指出:谷氨酰胺雙肽用于腸外營(yíng)養(yǎng)的治療作用存在劑量相關(guān)性，谷氨酰胺雙肽劑量達(dá)到或超過0.5 g·kg－1·d－1對(duì)臨床結(jié)局的影響方顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分醫(yī)生對(duì)此并不了解，這一點(diǎn)值得引起臨床注意。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)不當(dāng)

如部分休克患者和一些晚期的惡性腫瘤患者應(yīng)用TPN，此時(shí)患者的重要生命器官處于缺血缺氧狀態(tài)，代謝與循環(huán)功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，此時(shí)應(yīng)用TPN，過度強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持反而加重患者代謝負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量，筆者認(rèn)為此階段進(jìn)行TPN是不適宜的，應(yīng)在休克患者復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正方可開始。對(duì)于晚期的惡性腫瘤患者，《腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南》推薦:預(yù)計(jì)生存期不超過3個(gè)月的惡性腫瘤患者，在接近生命終點(diǎn)時(shí)，大部分患者僅需極少量的食物及水來減少饑渴感，很少量的水也有助于防止由于脫水引起的精神混亂。1986年美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持協(xié)會(huì)(ASPEN)提出的應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則指出，腸外營(yíng)養(yǎng)支持通常需持續(xù)7～14 d以上才能發(fā)揮其營(yíng)養(yǎng)支持的作用，更短時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)支持無明顯益處。因此當(dāng)患者應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持少于5 d時(shí)，一般不需采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。本次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，TPN支持的時(shí)間少于5 d的處方32張，占1.24%。這可能是由于有些患者病情加重，未用滿5 d便已死亡或患者主動(dòng)要求終止治療，但也有些是臨床醫(yī)生的盲目性、隨意性造成的，值得引起注意。

2.3 能量供應(yīng)起點(diǎn)過高

本次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)我院某些危重癥監(jiān)護(hù)患者，一些臨床醫(yī)生往往只重視能量過低，造成營(yíng)養(yǎng)不良，達(dá)不到治療效果，以至于開始給予 TPN 時(shí)，非蛋白熱量供給 ＞146 kJ·kg－1·d－1(35 kcal·kg－1·d－1)。事實(shí)上，應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥患者，能量供給在 20 ～25 kcal·kg－1·d－1，被認(rèn)為是大多數(shù)重癥患者能夠接受并可實(shí)現(xiàn)的能量供給目標(biāo)，即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的重癥患者，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)增加，目標(biāo)喂養(yǎng)可達(dá)30 ～35 kcal·kg－1·d－1。因此，采用逐步增加、循序漸進(jìn)的原則提供能量，既補(bǔ)充了代謝需要的底物，又避免了營(yíng)養(yǎng)支持帶來的并發(fā)癥，如高血糖、膽汁淤積、脂代謝障礙。

2.4 其他

2.4.1 配伍不當(dāng):主要是TPN中胰島素加入的PVC輸液袋對(duì)胰島素有吸附作用，吸附率達(dá)31.25%左右。胰島素應(yīng)盡量避免加入PVC營(yíng)養(yǎng)袋中，無法避免時(shí)，應(yīng)加大胰島素用量［9］。因此，建議采用微量輸液泵單獨(dú)補(bǔ)充，一方面防止?fàn)I養(yǎng)袋的吸附作用，保證藥物治療的效果;另一方面可通過隨時(shí)調(diào)整用量，平穩(wěn)控制血糖，從而減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)。

2.4.2 輸注途徑不合適:對(duì)于TPN的輸注途徑，臨床醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)液滲透壓、預(yù)計(jì)TPN支持時(shí)間、患者血管情況等綜合考慮進(jìn)行確定。一般為營(yíng)養(yǎng)液滲透壓≥1200 mosm·L－1，預(yù)計(jì)TPN支持時(shí)間＞2周，建議采用CVC或PICC置管。本次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓≥1 200 mosm·L－1，但一些科室患者采用替換周圍靜脈輸注部位的方法輸注TPN。這一方面由于中心靜脈置管導(dǎo)管費(fèi)用較高，另一方面由于一些臨床醫(yī)生對(duì)TPN關(guān)于滲透壓知識(shí)不能準(zhǔn)確把握。

2.4.3 未個(gè)體化給藥:同一醫(yī)生對(duì)不同的患者開具相同的TPN處方，未實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。而合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案應(yīng)是對(duì)患者目前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定，尤其要考慮患者的原發(fā)病和合并癥，掌握內(nèi)環(huán)境及臟器功能狀態(tài)為患者設(shè)計(jì)合理化的TPN配方，因?yàn)椴缓侠淼呐浞讲坏荒芷鸬筋A(yù)期的治療效果，反而會(huì)加重患者的病情。

3 討論

3.1 造成不合理用藥的原因

目前，我院從事臨床營(yíng)養(yǎng)支持工作還不夠重視，缺乏統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范，沒有相應(yīng)的人才培養(yǎng)，缺乏較系統(tǒng)較全面的營(yíng)養(yǎng)專業(yè)知識(shí)，以致于臨床醫(yī)生僅憑個(gè)人或他人經(jīng)驗(yàn)為用藥信息源，給予非正規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，存在隨意性和盲目性。而患者的信息資源未實(shí)現(xiàn)全院聯(lián)網(wǎng)，使藥師審核工作較側(cè)重考慮醫(yī)師處方組成(TPN的成分和比例)的合理性，存在片面性。醫(yī)師、藥師都在各自的職責(zé)范圍內(nèi)工作，缺乏相互間的溝通，缺乏相互專業(yè)知識(shí)的滲透，從而出現(xiàn)了上述不合理用藥現(xiàn)象。

3.2 避免不合理用藥情況發(fā)生采取的措施

3.2.1 完善醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度及監(jiān)督干預(yù)機(jī)制:結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，建立臨床營(yíng)養(yǎng)工作管理制度，如《營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范》、《臨床營(yíng)養(yǎng)藥師職責(zé)》、《臨床醫(yī)師職責(zé)》等，使醫(yī)師用藥和藥師審核、調(diào)劑有章可循，杜絕用藥隨意性、盲目性。藥學(xué)部門要定期或不定期對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持用藥情況進(jìn)行抽查，對(duì)不合理用藥行為予以通報(bào)，以規(guī)范醫(yī)師用藥行為。

3.2.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，及時(shí)更新知識(shí):營(yíng)養(yǎng)支持是新發(fā)展起來的一門學(xué)科，醫(yī)師、藥師要不斷參與各種學(xué)術(shù)交流，及時(shí)了解國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)的最新信息，及時(shí)更新知識(shí)，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)的宣傳教育，尤其是對(duì)不合理應(yīng)用危害性的認(rèn)識(shí)。

3.2.3 提供有力的技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)資源共享:利用現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)操作系統(tǒng)，使需要營(yíng)養(yǎng)支持患者的相關(guān)數(shù)據(jù)信息第一時(shí)間傳送給營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)藥師，節(jié)省從數(shù)據(jù)產(chǎn)生到確定治療方案的時(shí)間;配套營(yíng)養(yǎng)支持合理用藥監(jiān)測(cè)軟件，如有不正常情況，軟件將自動(dòng)發(fā)出提示信息，以引起醫(yī)師、藥師的注意，重新確認(rèn)，做到雙重保障。

3.2.4 設(shè)立專門的營(yíng)養(yǎng)科室機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化的營(yíng)養(yǎng)治療服務(wù):一個(gè)正規(guī)的營(yíng)養(yǎng)科室應(yīng)有專職臨床醫(yī)師、專職營(yíng)養(yǎng)藥師和護(hù)士等組成。醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況做出準(zhǔn)確評(píng)估，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，初步營(yíng)養(yǎng)治療方案;而藥師跟隨醫(yī)師下臨床，參與合理用藥分析與評(píng)價(jià)，對(duì)違規(guī)用藥情況提出見解，與醫(yī)師商討確定最佳營(yíng)養(yǎng)治療方案，對(duì)患者的用藥效果進(jìn)行跟蹤記錄并及時(shí)反饋給醫(yī)師。此時(shí)藥師和醫(yī)師有了共同的話題，通過充分溝通與交流，形成個(gè)體化的給藥方案，并予以執(zhí)行和修正，最大程度保證營(yíng)養(yǎng)支持方案的安全、有效。

總之，通過這些持續(xù)性的改進(jìn)措施，合理用藥得到進(jìn)一步改善，營(yíng)養(yǎng)支持治療收到了良好效果。

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