300例老年房顫患者華法林應(yīng)用的合理性分析Δ

魏 萌，陶宜富，于 鋒，葉 飛，朱君榮(1.中國(guó)藥科大學(xué)臨床藥學(xué)教研室，南京 10009;.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院，南京 10006)

房顫導(dǎo)致心臟缺乏有效的機(jī)械運(yùn)動(dòng)，易在心房?jī)?nèi)形成血栓，這種心源性栓子是引起腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。香豆素類口服抗凝血藥華法林，因其確切的抗凝血療效已成為房顫患者抗血栓治療方案的基石［1，2］，但該藥存在治療范圍窄、個(gè)體差異大、劑量調(diào)節(jié)困難、出血不良反應(yīng)嚴(yán)重等缺點(diǎn)，這不僅限制了華法林在老年房顫患者中的使用，同時(shí)也使其成為需要臨床藥師重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的藥物之一。為此，筆者對(duì)我院應(yīng)用華法林的老年房顫患者的出院病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，調(diào)查了華法林在老年房顫患者中的使用情況，為指導(dǎo)臨床合理使用華法林提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從2009—2010年我院出院的所有房顫患者病歷資料中，回顧性收集接受華法林抗凝血治療的老年患者病歷共300例。其中，男性125人，女性175人，年齡范圍60～88歲。記錄患者如下基線信息:病案號(hào)、姓名、性別、年齡、身高、體重、臨床診斷、合并用藥、實(shí)驗(yàn)室檢查和超聲心動(dòng)圖結(jié)果。同時(shí)詳細(xì)記錄患者住院期間的抗凝血情況，包括每次測(cè)得的凝血酶原時(shí)間(PT)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR值)、華法林日劑量、在院期間的出血及血栓發(fā)生情況等內(nèi)容。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。利用百分比和構(gòu)成比對(duì)服用華法林的老年房顫患者的血栓危險(xiǎn)分層、房顫類型分布、聯(lián)合用藥、出血和INR＞3.0停藥的情況分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)采用χ2檢驗(yàn)，比較不同年齡段、不同肝腎功能的老年房顫患者的出血情況及INR＞3.0停藥情況間的差異，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血栓危險(xiǎn)分層

所有服用華法林的老年房顫患者中，合并1個(gè)及以上血栓高危因素者264例(占88.0%)，其中人工心臟瓣膜和風(fēng)心病伴二尖瓣狹窄為最主要的高危因素，分別為150例(占50.0%)和147例(占49.0%);合并2個(gè)及以上血栓中危因素者176例(占58.7%)，其中心力衰竭為最主要的中危因素，為240 例(占80.0%)，見表1。

表1 我院老年房顫患者血栓危險(xiǎn)分層Tab 1 Risk stratification for thromboembolism in elder AF patients of our hospital

2.2 房顫類型分布

所有服用華法林的老年房顫患者中，瓣膜病房顫患者184例，占61.3%;非瓣膜病房顫患者116例，占38.7%。根據(jù)非瓣膜病房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(CHADS2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))，在這116例服用華法林的非瓣膜病房顫患者中，CHADS2評(píng)分為6分者5例，占非瓣膜病房顫患者的4.3%;CHADS2評(píng)分為5分的病例數(shù)最多，達(dá)33例，占28.4%;4分者為30例，占25.9%;3分者為27例，占23.3%;2分者為19例，占16.4%;另有2例的CHADS2評(píng)分低于2分，占1.7%，見表2、圖1。

表2 我院老年房顫類型的分布Tab 2 Types of atrial fibrillation in elder AF patients of our hospital

圖1 我院老年非瓣膜病房顫患者的CHADS2評(píng)分分布Fig 1 Distribution of elder patients with nonvalvular AF according to the CHADS2score

2.3 聯(lián)合用藥情況

老年房顫患者常見的聯(lián)合用藥有:排鉀利尿藥、抗生素、螺內(nèi)酯、地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)、β受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑、鈣通道阻滯劑、他汀類藥、胺碘酮以及口服抗糖尿病藥。聯(lián)合用藥居前4位的為排鉀利尿藥、抗生素、螺內(nèi)酯和地高辛，分別占72.3%(217/300)、67.0%(201/300)、65.3%(196/300)和60.3%(181/300)，見表3。

2.4 出血與停藥情況

調(diào)查的300例老年房顫患者中，出血的發(fā)生率為7.67%(23/300)，其中年齡≥75歲老年患者的出血發(fā)生率為15.1%(14/93)，遠(yuǎn)高于60～74歲的老年患者(P＜0.01);肝功能不全老年患者的出血發(fā)生率為17.5%(10/57)，腎功能不全老年患者的出血發(fā)生率為17.2%(5/29)，顯著高于肝功能正?；蚰I功能正常的老年患者(P＜0.05)。INR＞3.0的停藥率為27.3%(82/300)，其中年齡≥75歲老年患者的INR＞3.0停藥率為47.3%(44/93)，肝功能不全的老年患者的INR＞3.0停藥率為47.4%(27/57)，顯著高于60～74歲或肝功能正常的老年患者(P＜0.05);腎功能不全老年患者的INR＞3.0停藥率為34.5%(10/29)，雖也高于腎功能正常的老年患者，但無顯著性差異(P＞0.05)，見表4。

表3 我院老年房顫患者聯(lián)合用藥情況Tab 3 Combined drug use in elder AF patients of our hospital

表4 我院老年房顫患者出血和停藥情況(例)Tab 4 Incidence of hemorrhage and drug-withdrawal in elder AF patients

3 討論

3.1 老年房顫患者的血栓危險(xiǎn)分層

《2011年ACC/AHA/ESC房顫治療指南》指出，房顫患者的血栓高危因素有既往缺血性腦卒中/TIA史、體循環(huán)栓塞史、風(fēng)心病伴二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜;中危因素有年齡≥75歲、高血壓、糖尿病、心力衰竭、EF≤35%(或 FS≤25%);低危因素有女性、65歲≤年齡≤74歲、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)綜合征。合并任何高危因素或2個(gè)及以上中危因素的房顫患者均應(yīng)服用華法林進(jìn)行抗凝血治療(INR:2.0～3.0)［1］。由表1可見，在服用華法林抗凝血治療的老年房顫患者中，有88.0%合并1個(gè)及以上高危因素，只有58.7%合并2個(gè)及以上中危因素，表明華法林在合并高危因素的老年房顫患者中應(yīng)用較受重視，但是在合并2個(gè)及以上中危因素的老年房顫患者中應(yīng)用相對(duì)不足。在所調(diào)研的300例老年房顫患者中，共有12例患者出院時(shí)停止了華法林抗凝血治療，其中9例的停藥原因是患者認(rèn)為出院后定期監(jiān)測(cè)PT和INR值不便而拒絕服藥。由此可見，藥師加強(qiáng)華法林用藥教育、提高患者的用藥依從性，對(duì)降低老年房顫患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)尤為必要。

3.2 華法林抗凝血治療老年房顫的類型

《2011年ACC/AHA/ESC房顫治療指南》明確指出:所有合并心臟瓣膜疾病的房顫患者尤其是合并風(fēng)心病伴二尖瓣狹窄以及人工心臟瓣膜者，如無出血風(fēng)險(xiǎn)均勻應(yīng)接受華法林抗凝血治療。同時(shí)提出CHADS2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)非瓣膜病房顫患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估:有過腦血管病史為2分，合并心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲或糖尿病各為1分。當(dāng)非瓣膜房顫患者的CHADS2評(píng)分≥2分即為血栓高?；颊?，應(yīng)服用華法林進(jìn)行抗凝血治療［1］。由表2可見，服用華法林的老年房顫患者中61.3%為瓣膜病房顫者，只有38.7%為非瓣膜病房顫者。另由表2和圖1可見，在服用華法林抗凝血治療的非瓣膜病老年房顫患者中以CHADS2評(píng)分為5分的患者最多，隨著CHADS2評(píng)分的降低，服用華法林的老年房顫病例數(shù)依次減少。由此可見，在我院老年房顫患者中華法林主要用于瓣膜病房顫血栓的預(yù)防，而在非瓣膜病房顫患者，尤其是CHADS2低分患者中的使用仍偏向于保守。

3.3 老年房顫患者聯(lián)合用藥情況

房顫的治療除了要預(yù)防血栓的形成，還需要進(jìn)行室率和節(jié)律的控制以及房顫的轉(zhuǎn)復(fù)［3］，同時(shí)老年患者大多病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，所以可能還要針對(duì)其他病癥聯(lián)合用藥。在老年房顫患者常見的聯(lián)合用藥中，ACEI/ARB、抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、地爾硫艸卓、他汀類以及胺碘酮等藥物均可能抑制肝藥酶的活性從而增強(qiáng)華法林的抗凝血效果［4，5］;此外，普萘洛爾和口服抗糖尿病藥也可能增強(qiáng)華法林的抗凝血作用，但機(jī)制尚不明確［6］。排鉀利尿藥和地高辛可通過提升心力衰竭患者的心功能，改善其肝臟淤血狀況，增加肝臟凝血因子的合成，間接降低華法林的抗凝血作用;螺內(nèi)酯則可誘導(dǎo)肝藥酶活性，加速華法林的代謝，直接降低其抗凝血作用［6］。由本調(diào)查結(jié)果可見，上述藥物在我院老年房顫患者中均有伍用。因此，老年房顫患者在聯(lián)合使用上述藥物時(shí)，藥師應(yīng)更加密切關(guān)注其PT和INR值的變化，適時(shí)調(diào)整華法林劑量，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，避免出血和栓塞不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.4 老年房顫患者出血和停藥原因

《2010年ESC房顫治療指南》提出高齡、肝腎功能不全等均是華法林出血的危險(xiǎn)因素［2］。由表4可見，75歲以上老年房顫患者的華法林出血發(fā)生率和INR＞3.0停藥率均大大增加，這可能是由于隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人血清白蛋白逐漸減少，游離華法林血藥濃度逐漸升高，導(dǎo)致其易發(fā)生出血和INR＞3.0的情況［7］。此外，對(duì)于肝功能受損的老年患者，其肝臟合成凝血因子的能力下降，華法林出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加;而對(duì)于腎功能受損的老年患者，華法林的清除率下降，血藥濃度升高，出血風(fēng)險(xiǎn)同樣會(huì)增加［6，8］。本調(diào)查結(jié)果也顯示對(duì)于肝、腎功能不全的老年房顫患者，華法林出血的發(fā)生率均顯著增加，且肝功能不全的老年患者更易發(fā)生INR＞3.0的情況。因此，肝腎功能不全或者年齡≥75歲的老年房顫患者，在服用華法林期間，藥師應(yīng)加強(qiáng)出血并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)。

總之，從本次調(diào)查可以看出，本院老年房顫患者華法林的使用情況基本合理，但在CHADS2得分較低的非瓣膜病老年房顫患者中使用仍偏向于保守。＞75歲以及肝腎功能不全的老年房顫患者發(fā)生華法林出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，藥師應(yīng)加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，這將對(duì)進(jìn)一步提高華法林在房顫患者中的用藥安全產(chǎn)生積極的作用。

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