重癥監(jiān)護(hù)病房患者應(yīng)用哌拉西林/舒巴坦的合理性分析

張 興，米佳麗(四川省遂寧市中心醫(yī)院，四川遂寧 629000)

重癥監(jiān)護(hù)病房患者機(jī)體免疫力低，易引起細(xì)菌感染，這極大增加了患者的治療難度。細(xì)菌感染后，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率上升，因此預(yù)防和治療重癥患者的感染是十分迫切的任務(wù)。哌拉西林/舒巴坦是哌拉西林和舒巴坦的復(fù)方制劑，2藥聯(lián)用可保護(hù)哌拉西林鈉不被β-內(nèi)酰胺酶破壞，從而使哌拉西林的耐酶作用和殺菌能力增強(qiáng)，目前臨床主要用于呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的重癥感染［1］。本文回顧性調(diào)查分析了我院重癥監(jiān)護(hù)病房2010年1月—2011年3月150例使用哌拉西林/舒巴坦的重癥病例，旨在評(píng)價(jià)哌拉西林/舒巴坦對(duì)重癥患者的臨床有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與方法

采用回顧性調(diào)查方法，通過(guò)計(jì)算機(jī)中心隨機(jī)抽取我院2010年1月—2011年3月應(yīng)用哌拉西林/舒巴坦的重癥患者病歷150份，收集患者的一般資料、診斷、血象、標(biāo)本培養(yǎng)菌、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、用藥情況及療效等，對(duì)結(jié)果進(jìn)行合理性分析。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

重癥患者用藥合理性參照流行病學(xué)合理應(yīng)用抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)(見表1)，主要從用藥指征、預(yù)防用藥和治療用藥的時(shí)機(jī)及療程、聯(lián)合用藥這3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，并依據(jù)具體應(yīng)用情況分為合理、基本合理、不合理。其中，預(yù)防用藥和治療用藥分為有效與無(wú)效，即臨床癥狀與體征有無(wú)變化;治療用藥主要通過(guò)體溫、血象、傷口愈合時(shí)間以及細(xì)菌學(xué)檢查進(jìn)行分析［2，3］。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

150例患者中，男性88例(占58.7%)，女性62例(占41.3%);年齡7～79歲，平均年齡45歲;住院時(shí)間最長(zhǎng)為45 d，最短為4 d，平均住院時(shí)間為13 d;手術(shù)治療的患者99例，Ⅰ類切口手術(shù)31例，Ⅱ類切口手術(shù)54例，Ⅲ類切口手術(shù)14例，非手術(shù)病歷51份。

2.2 原患疾病、感染及用藥情況

150例患者中，原患疾病主要為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，部分需要手術(shù)治療，部分疾病合并感染，見表2(AECOPD:慢性阻塞性肺疾病急性加重期)。

表1 重癥患者抗菌藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Criteria for rational use of antibiotics for ICU patients

表2 150例患者的疾病種類、感染情況及用藥效果(例)Tab 2 Types of diseases，infection condition and efficacy of medication(cases)

2.3 用藥情況

2.3.1 圍術(shù)期預(yù)防用藥:在150例使用哌拉西林/舒巴坦的病例中，112例為治療用藥。在經(jīng)手術(shù)治療的99份病歷中，除61例治療用藥外，38例為預(yù)防用藥。其中，15例術(shù)前≤2 h開始給藥，20例手術(shù)當(dāng)日給藥，3例于術(shù)前≥1 d給藥。預(yù)防用藥療程:≤3 d者14例，3 d＜用藥時(shí)間≤7 d者21例，＞7 d者3例。其中2例術(shù)后換為其他抗菌藥物;聯(lián)合用藥3例。

2.3.2 治療用藥:在應(yīng)用哌拉西林/舒巴坦作為目標(biāo)治療的112例患者中，36例進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)。用藥療程為3～45 d，5 d≤用藥時(shí)間≤10 d者48例，＜3 d或＞14 d者11例。其中，15例治療過(guò)程中換為其他抗菌藥物(有10例根據(jù)藥敏結(jié)果換藥);17例為聯(lián)合用藥。

2.4 治療結(jié)果

在150例患者中，治療用藥112例(占74.7%)，總用藥1 694 d，平均用藥15 d，有效97例，無(wú)效7例，死亡8例，有效率為86.6%。預(yù)防用藥38例(占25.3%)，總用藥309 d，平均用藥8 d，有效35例，無(wú)效3例，有效率為92.1%

2.5 聯(lián)合用藥

112例目標(biāo)治療用藥患者中，大多為嚴(yán)重疾病合并感染，部分患者為多重細(xì)菌感染，住院時(shí)間長(zhǎng)，抗菌藥物使用復(fù)雜，多為二聯(lián)用藥。另外，17例換用其他抗菌藥物。38例預(yù)防用藥患者中，單一用藥和二聯(lián)用藥分別為35例和3例，均無(wú)三聯(lián)用藥。

2.6 合理用藥評(píng)價(jià)

根據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)，從預(yù)防用藥時(shí)機(jī)看，合理的病例占52.6%(20/38)，基本合理的占39.5%(15/38)。從預(yù)防用藥療程看，合理病例占36.8%(14/38)，基本合理的占55.3%(21/38)，不符合標(biāo)準(zhǔn)的占7.9%(3/38)。從治療用藥療程看，應(yīng)用合理占42.9%(48/112)，基本合理占 47.3%(53/112)，不合理占9.8%(11/112)。

3 討論

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2010年1月—2011年3月我院重癥患者應(yīng)用哌拉西林/舒巴坦治療有效病例較多，因此，哌拉西林/舒巴坦是控制感染的首選青霉素類抗菌藥物之一。哌拉西林為青霉素類廣譜抗菌藥物，主要通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成抗菌，常用于銅綠假單胞菌及各種敏感革蘭陰性菌所致的感染。舒巴坦對(duì)奈瑟菌科和不動(dòng)桿菌有抗菌活性，同時(shí)可以不可逆的抑制多重耐藥菌株產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶，保護(hù)哌拉西林不被酶破壞，從而增強(qiáng)了抗菌活性［4］。因此，哌拉西林/舒巴坦多用于耐藥菌引起的中重度感染的治療［5，6］。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，我院哌拉西林/舒巴坦的應(yīng)用主要存在以下不合理現(xiàn)象:

3.1 無(wú)用藥指征

在112例目標(biāo)治療患者中，主要疾病包括AECOPD、腦震蕩伴頭皮裂傷、腦出血、骨折等，而說(shuō)明書中明確指出:“本品適用于對(duì)哌拉西林耐藥而對(duì)本品敏感的產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶致病菌引起的下列感染。在用于治療對(duì)哌拉西林單藥敏感菌與對(duì)哌拉西林單藥耐藥、對(duì)本品敏感的產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌引起的混合感染時(shí)，不需要加用其他抗菌藥物。(1)呼吸系統(tǒng)感染:包括急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管擴(kuò)張合并感染、肺炎和化膿性扁桃體炎等。(2)泌尿系統(tǒng)感染:包括單純型泌尿系統(tǒng)感染和復(fù)雜型泌尿系統(tǒng)感染。”因此，腦震蕩伴頭皮裂傷、腦出血、骨折等外科疾病(合并其他感染除外)使用哌拉西林/舒巴坦均屬超適應(yīng)證用藥。藥動(dòng)學(xué)資料顯示，哌拉西林/舒巴坦在體內(nèi)分布廣泛，主要分布于肺、胃腸道黏膜、膽囊、闌尾、子宮、卵巢、輸卵管、皮膚、腦脊液和其他組織及體液中。

依據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥推薦選用第1、2代頭孢菌素，而哌拉西林/舒巴坦用于對(duì)哌拉西林耐藥而對(duì)本品敏感的產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶致病菌引起的中重度感染不宜用于術(shù)后預(yù)防感染。在統(tǒng)計(jì)的150份病例中，應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)均為Ⅰ類切口，推薦使用第1、2代頭孢菌素以及頭孢曲松預(yù)防感染，而哌拉西林/舒巴坦的適應(yīng)證僅包括呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染，雖然術(shù)后由于疾病原因改為治療用藥，但預(yù)防感染選用哌拉西林/舒巴坦級(jí)別高且無(wú)適應(yīng)證。同時(shí)，該藥在骨組織中分布較少，不宜用于骨折患者的感染［7］。

3.2 用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

在112例目標(biāo)治療用藥患者中，部分患者血象、體溫等監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示正常，但仍選用高級(jí)別的抗菌藥物如哌拉西林/舒巴坦治療;或血象、體溫等監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)已經(jīng)降至正常范圍，無(wú)其他感染但仍長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物。這樣不僅影響治療效果，同時(shí)增加了感染耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)。抗菌藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易誘發(fā)耐藥菌的產(chǎn)生，加重感染。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)后平均預(yù)防給藥時(shí)間為5 d，這與《抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則》要求的2 d有很大差距。術(shù)后短期使用抗菌藥物并不會(huì)增加院內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)，但是預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)24～48 h，感染率就會(huì)上升，且并不能降低術(shù)后感染率。

3.3 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用不合理

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用治療感染的指征包括尚未查明病原菌的嚴(yán)重感染、單一抗菌藥物不能控制的混合感染或重癥感染、以及為減少耐藥菌產(chǎn)生或降低用藥劑量以減少不良反應(yīng)等幾種情況。大量臨床研究表明:抗菌藥物聯(lián)用的類型、級(jí)別、種類、預(yù)防用藥時(shí)間和療程與院內(nèi)感染的發(fā)生率成正比，聯(lián)用越多，級(jí)別越高，預(yù)防使用種類越多，術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)越高。在調(diào)查的150份病例中，大多為嚴(yán)重疾病合并感染，部分患者為耐藥菌感染，抗菌藥物使用較為復(fù)雜，多數(shù)采用2種抗菌藥物控制感染。在使用過(guò)程中，常選擇抗革蘭陽(yáng)性菌的藥物聯(lián)用，以加大哌拉西林/舒巴坦的抗菌譜，從而達(dá)到控制感染的目的。但在調(diào)查中，仍發(fā)現(xiàn)存在聯(lián)用不合理現(xiàn)象。如部分病例選擇頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)用治療呼吸系統(tǒng)的重癥感染，頭孢哌酮為第3代頭孢菌素，抗菌譜以革蘭陰性菌為主，與哌拉西林/舒巴坦相似，加之選用2種含舒巴坦的制劑可能造成舒巴坦?jié)舛冗^(guò)高，引起不良反應(yīng)，不宜聯(lián)用。

3.4 缺乏抗菌藥物用藥評(píng)估

抗菌藥物合理使用的基本原則為:用藥前評(píng)估患者;留取標(biāo)本;經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物;使用3～5 d后評(píng)估患者的感染控制狀況，再?zèng)Q定是否調(diào)整或維持原方案、是否停藥。在我院使用哌拉西林/舒巴坦的重癥患者病例中，部分病歷存在檢查數(shù)據(jù)不完整的問題，因而無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的病情變化。如部分病例僅用藥前有血、尿常規(guī)與腎功能檢查等，沒有用藥期間以及用藥后的血常規(guī)、腎功能、胸部X線等檢查，缺乏抗菌藥物評(píng)估數(shù)據(jù)，而醫(yī)生單從經(jīng)驗(yàn)判斷病情，缺乏合理使用的依據(jù)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)重癥患者使用哌拉西林/舒巴坦病例的分析，我院抗菌藥物使用情況基本合理，不存在濫用現(xiàn)象，但仍存在選藥不當(dāng)、手術(shù)患者預(yù)防用藥時(shí)間不當(dāng)和療程過(guò)長(zhǎng)等現(xiàn)象。為解決應(yīng)用中存在的問題、促進(jìn)臨床合理用藥，我院制定了抗菌藥物合理使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)制度等，同時(shí)提醒臨床嚴(yán)格掌握用藥指征和用藥療程，使我院抗菌藥物的應(yīng)用更趨合理。

［1］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:44.

［2］呂增春，王考慶.抗生素合理應(yīng)用的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).見:朱士俊主編.現(xiàn)代醫(yī)院感染學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:340-349.

［3］殷凱生，殷民生.實(shí)用抗感染藥物手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:463-485.

［4］國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知［S］.化學(xué)藥和生物制品卷.2005年版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:459.

［5］張曉慶，胡 蘋，李 霞，等.哌拉西林鈉他唑巴坦鈉與阿奇霉素聯(lián)用治療肺部感染的研究［J］.中國(guó)藥房，2010，21(32):3014.

［6］朱喜玲，陳金鐘.兩種哌拉西林/舒巴坦配方治療泌尿系統(tǒng)感染的療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(23):105.

［7］白向榮，王育琴，閆素英.11種臨床路徑疾病圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況調(diào)查與分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(11):987.