門診處方點評工作模式的探討和實踐

張麗娜，馮端浩，欒瀟瀟(解放軍第309醫(yī)院藥劑科，北京 100091)

2007年5月1日，衛(wèi)生部頒發(fā)實施的《處方管理辦法》將處方點評［1］工作納入其中。2010年3月3日，衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》在《處方管理辦法》的基礎(chǔ)上對處方點評的具體要求進行規(guī)范，在為處方點評工作提供參考依據(jù)的同時也有著重要的指導(dǎo)性作用。目前，對于對此項工作，各地區(qū)各醫(yī)院情況不同，工作開展的程度、方法及效果也各不相同。因此，探索出符合我院情況的處方點評工作模式具有重要的現(xiàn)實意義。

1 方法

1.1 成立處方點評工作小組

按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》規(guī)定，由門診藥房及臨床藥師組8名藥師組成處方點評小組，其隸屬于門診調(diào)劑組和臨床藥師組，在這2個部門的共同領(lǐng)導(dǎo)下開展處方點評工作。

1.2 建立處方點評相關(guān)制度

1.2.1 處方點評的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn):《中華人民共和國藥典》;藥品說明書;世界衛(wèi)生組織(WHO)、中華醫(yī)學(xué)會以及中華中醫(yī)藥學(xué)會等各專業(yè)委員會制定的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn);各種高等醫(yī)藥院校教科書以及藥理學(xué)、藥動學(xué)、藥物治療學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)的理論依據(jù);循證醫(yī)學(xué)的證據(jù);達(dá)成專家共識的各項合理用藥評價指標(biāo);國家制定的各項藥物使用管理規(guī)范等。

1.2.2 對處方點評內(nèi)容的完善:對《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》二十八項點評內(nèi)容條目進行梳理，根據(jù)醫(yī)院自身情況進行完善，如我院為電子處方，所有藥品名字均為藥品通用名，所以就對《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》不規(guī)范處方的第六條未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的及第十一條單張門急診處方超過5種藥品的條目進行刪除。對于中藥飲片處方，由中藥房藥師進行及時審核，對不合理處方拒絕調(diào)劑，所以中藥飲片處方?jīng)]進行再次點評。再者，我院很重視抗菌藥物的合理使用、軍人處方及醫(yī)保處方開具的合理性，于是就對醫(yī)師未按相關(guān)規(guī)定越權(quán)或超范圍用藥作為超常處方的最后一條。如此，我院處方點評結(jié)果就包括26項內(nèi)容。根據(jù)問題嚴(yán)重程度，給予各項權(quán)重分值，見表1。

1.2.3 建立完善的臨床藥師制:我院從2008年建立臨床藥師制，臨床藥師組由臨床小組﹑處方點評小組﹑醫(yī)囑點評小組組成。臨床小組有5名專職臨床藥師，進行專業(yè)定向培養(yǎng)，每日到相應(yīng)的臨床?？撇榉?，參與臨床藥物治療工作;通報分析查閱病歷后發(fā)現(xiàn)的不合理用藥方案，并提出合理用藥建議，與醫(yī)師一起查看患者，收集與用藥相關(guān)的臨床用藥指征;同時臨床藥師還建立了重點患者藥歷、記錄查房情況，接受醫(yī)生的用藥會診，并對用藥療效及不合理用藥的改進情況進行追蹤。臨床藥師的核心工作職責(zé)是:面向患者、面向臨床、直接提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)、促進合理用藥;盡力維護患者免受或減輕、減少與用藥有關(guān)的損害。

表1 26項點評指標(biāo)內(nèi)容及權(quán)重分值Tab 1 Contents of 26 items undergoing comment and the weighted scores

1.2.4 處方點評工作流程的建立:處方點評工作包括以下6個環(huán)節(jié)，不斷循環(huán)，持續(xù)改進，具體流程見圖1。

1.2.5 不斷進行專門培訓(xùn)學(xué)習(xí):處方點評小組對處方點評相關(guān)制度及流程進行專門的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。每周四下午，為臨床藥師組周會時間，對處方點評存在問題進行討論解決，對處方點評工作存在疑問或不規(guī)范的地方進行逐步修改或補充。

圖1 處方點評工作流程Fig 1 Working procedure for prescription comment

1.2.6 處方評價系統(tǒng)的利用:我院于2007年初實現(xiàn)了處方的完全電子化。為提高處方點評工作的效率和準(zhǔn)確性，提高超常預(yù)警工作的時效性，豐富處方點評工作的內(nèi)容，2009年我院又設(shè)計開發(fā)了處方評價系統(tǒng)，取得了初步的研究成果。該系統(tǒng)對HIS系統(tǒng)中儲存的電子處方指標(biāo)進行評價，通過2008年我院人工與電子評價系統(tǒng)處方點評結(jié)果的RSD對比得出:人工進行處方點評工作，由于受到抽樣量的限制，得出的數(shù)據(jù)波動性較大，而利用我們的系統(tǒng)可以對一定時間內(nèi)的全部處方進行點評，不存在抽樣量限制的問題，得到的數(shù)據(jù)就非常穩(wěn)定［2］。具體統(tǒng)計結(jié)果見表2。

1.2.7 全樣本點評:從2007年5月衛(wèi)生部修訂實施的《處方管理辦法》規(guī)定，每月選100張?zhí)幏竭M行評價，到2010年我院抽取25%進行點評，如此抽樣對我院處方情況有了基本的掌握。2011年，隨著對點評工作的不斷完善和深入，開始進行全樣本點評，如此對我院處方情況有了及時全面的掌握，從而對全院處方進行全面有效的干預(yù)，有利于全院處方質(zhì)量的整體有效提高。1.2.8 點評結(jié)果對比的持續(xù)改進及反饋:每月根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，以不斷提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。效果評價的結(jié)果在藥劑科進行交流學(xué)習(xí)的同時積極向臨床科室等反饋。處方點評結(jié)果主要通過以下幾種形式反饋給處方者和臨床其他醫(yī)護人員:(1)處方點評中，對問題突出或出現(xiàn)頻率較高的處方，點評藥師直接與相關(guān)科室或醫(yī)師溝通反饋，或由負(fù)責(zé)科室點評藥師總結(jié)進行反饋，醫(yī)護交接班或藥師查房時由臨床藥師向處方者反饋;(2)針對科室處方點評進行小結(jié)，以院內(nèi)辦公自動化(OA)的形式反饋給臨床;(3)對當(dāng)月處方點評結(jié)果進行總結(jié)，在院內(nèi)《藥學(xué)服務(wù)簡報》上進行反饋;(4)對于嚴(yán)重的不合理用藥、重復(fù)出現(xiàn)的不合理用藥以及有代表性的不合理用藥上報，由醫(yī)務(wù)部進行相關(guān)扣分指控。

表2 人工與電子評價系統(tǒng)處方點評結(jié)果Tab 2 Prescription comments performed manually or by electronic evaluation system

2 結(jié)果

多年來，我院對處方點評工作不斷細(xì)化和完善，《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》后，我院建立處方點評工作模式，并在實踐中不斷完善，加上我院處方評價系統(tǒng)的建立，已經(jīng)完成從抽樣點評到全樣本的點評，規(guī)范了我院處方書寫，提高了門診處方質(zhì)量。2011年上半年處方平均合格率為92.84%，2011年7、8月份處方平均合格率為94.95%，表明目前此點評工作模式是可行有效的。2010年與2011年處方指標(biāo)情況對比見表3。

3 討論

促進合理用藥是醫(yī)療機構(gòu)保證醫(yī)療質(zhì)量、提升臨床藥物治療水平和保障醫(yī)療安全的重要工作［3］。處方點評作為對不合理用藥進行干預(yù)的一種方法，保證了臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟與適當(dāng)，其應(yīng)用及效果也得到了政府和專家的充分肯定。我院根據(jù)自身情況對處方點評工作模式進行探索和實踐，逐步形成了制度化、規(guī)范化且有效的處方點評工作模式。該模式在目前條件下，能有目的地對不合理用藥進行主動干預(yù)，規(guī)范了處方書寫，促進臨床醫(yī)師合理用藥［4］，提高了處方質(zhì)量，有效地提高了醫(yī)院合理用藥水平。但其也需要在以下方面不斷進行完善:(1)我院門診抗菌藥物使用率超過20%，在以后工作中需不斷加強抗菌藥物合理使用工作。(2)由于處方點評組人員知識結(jié)構(gòu)差異，對點評標(biāo)準(zhǔn)的理解深度不同，這需要在處方點評中不斷統(tǒng)一完善。(3)需加強與醫(yī)師的及時溝通及對處方點評相關(guān)文件加強宣講。(4)對問題相對嚴(yán)重者進行重點解決，同時根據(jù)點評情況，請相關(guān)科室醫(yī)師到藥劑科進行相關(guān)專題講座，以更好地解決問題。

表3 2010年與2011年處方指標(biāo)情況對比Tab 3 Prescription indicators in 2010 vs.2011

［1］吳曉玲，賈福軍，高興林，等.廣東省處方點評實施規(guī)范(試行)［J］.今日藥學(xué)雜志，2009，4(1):66.

［2］馮端浩，趙冠人，李 巖，等.處方評價系統(tǒng)的構(gòu)建與實踐［J］.解放軍藥學(xué)學(xué)報，2009，29(1):92.

［3］吳永佩，顏 青，李喜西.加強教育與干預(yù) 促進臨床合理用藥［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2004，24(8):11.

［4］練文毅，歐陽珊，馮嘉偉.2010年度門診處方點評結(jié)果分析［J］.廣州醫(yī)藥，2011，42(2):54.