2008—2010年襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院住院患者抗菌藥物應(yīng)用分析

王遠(yuǎn)光，潘 潔(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院，襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北襄陽(yáng) 441000)

抗菌藥物是目前臨床應(yīng)用最為廣泛和重要的藥物類別之一，其合理應(yīng)用日益受到社會(huì)和醫(yī)院的關(guān)注。為全面掌握我院抗菌藥物的使用情況，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理，更好地為臨床合理用藥提供參考，對(duì)我院2008—2010年住院患者用藥頻度(DDDs)排序前20位的抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并調(diào)查了聯(lián)合用藥和藥敏試驗(yàn)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院HIS系統(tǒng)中2008—2010年住院患者抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)及2010年我院出院病歷1 075份。

1.2 方法

分別統(tǒng)計(jì)2008—2010年我院住院患者抗菌藥物占全部藥品的比例情況，并以DDDs排序列出前20位的藥品。以隨機(jī)抽樣法抽取2010年出院病例1 075份，統(tǒng)計(jì)聯(lián)合用藥及藥敏試驗(yàn)情況，綜合分析我院抗菌藥物的使用情況。

采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)分析法，多數(shù)藥物的DDD值以《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》［1］(2005年版)和《新編藥物學(xué)》［2］(第17版)成人每日常用平均劑量計(jì)算出，未被收載的品種以藥品說明書為準(zhǔn)。對(duì)同一品種不同規(guī)格、不同廠家的藥品，分別計(jì)算其總劑量(g)，最后求和得到該品種消耗的總劑量(g)。DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD值，DDDs可用來衡量藥品的用藥頻度，值越大，說明該藥的用藥頻率越大。

抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)=［抗菌藥物消耗量(累計(jì)DDD數(shù))/(同期出院患者數(shù)×同期患者平均住院天數(shù))］×100。AUD反應(yīng)了抗菌藥使用頻度，也就是說，它反映了100個(gè)人當(dāng)中有多少人每日應(yīng)用1個(gè)成人的用藥劑量，這個(gè)數(shù)值越大，表示用藥頻度或單劑量越高，抗菌藥物就使用越多，就會(huì)引起抗菌藥物使用壓力增大，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥增加。

2 結(jié)果

2.1 2008—2010年我院住院患者抗菌藥物使用比例及AUD

2008—2010年我院住院患者抗菌藥物使用比例及AUD見表1。

表1 2008—2010年我院抗菌藥物使用比例及AUDTab 1 Proportion of antibiotics used and use density of antibiotics(AUD)during 2008-2010

2.2 2008—2010年我院住院患者使用抗菌藥物按DDDs排序前20位的藥品

2008—2010年我院住院患者使用抗菌藥物按DDDs排序前20位的藥品見表2。

2.3 抗菌藥物的使用率及聯(lián)用情況

在抽取的患者病例1 075份中，使用抗菌藥物的病例720份，占總抽取病例的67.0%，抗菌藥物的使用率與2009年相比有所下降(2009年抗菌藥物使用率為71.6%)，與2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%仍有一定的差距;其中:單用占37%、二聯(lián)用藥占21%、多聯(lián)用藥占0.54%。

表2 2008—2010年我院住院患者使用抗菌藥物按DDDs排序前20位藥品Tab 2 Top 20 antibiotics ranked by DDDs in the inpatients of our hospital during 2008-2010

2.4 微生物標(biāo)本送檢情況

在抽查1 075份病歷中，使用抗菌藥物病例720份，微生物檢驗(yàn)樣本送檢病例262份，送檢率為36.4%，其中外科送檢率為19.63%，內(nèi)科送檢率為56.5%。平均送檢率高于2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)提出的接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%的要求。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用比例

3年中我院住院患者抗菌藥物使用比例分別為27.46%、26.18%、26.94%，基本保持穩(wěn)定，高于全國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)統(tǒng)計(jì)的2010年全國(guó)樣本醫(yī)院全身用抗感染藥的比例(23.36%)。

3.2 抗菌藥物的AUD

2008—2010年我院住院患者抗菌藥物的 AUD分別為73.46、71.15、69.11 DDD，逐年有所下降，低于衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道的2005—2007年的85.1、78.6、78.4 DDD，略低于文獻(xiàn)報(bào)道的76.28 DDD［3］，但與2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)要求的抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40 DDD以下仍有差距，這與我院外科醫(yī)生的不良用藥習(xí)慣有很大關(guān)系。Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物比例不超過30%;住院患者外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30 min～2 h，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間不超過24 h［4］。而我院手術(shù)科室患者術(shù)后預(yù)防用藥一般為3～10 d，個(gè)別甚至達(dá)14 d。醫(yī)生基于“保險(xiǎn)”或者患者及家屬的要求，而延長(zhǎng)給藥時(shí)間，個(gè)別患者甚至認(rèn)為“不打針，住院干嘛”。因?yàn)檠娱L(zhǎng)了預(yù)防、治療使用抗菌藥物的時(shí)間，所以抗菌藥物的AUD有了較大增加。

3.3 抗菌藥物的DDDs

3年中抗菌藥物DDDs排序前20位的藥品中頭孢菌素類分別有10、9、10種，其強(qiáng)大的抗菌效果和良好的安全性，使其成為臨床應(yīng)用抗菌藥物的首選?？咕幬顳DDs排序前20位中口服抗菌藥物分別有1、2、2種，僅占10%左右，這與能用口服制劑控制的感染盡量不用注射劑的原則是不一致的。3年中抗菌藥物DDDs排序前20位中都有價(jià)格低廉的青霉素、頭孢唑林、甲硝唑注射液，這與“就低不就高”的原則相一致(低指藥品的檔次與價(jià)格)，其中頭孢唑林、甲硝唑注射液是圍術(shù)期預(yù)防用藥的規(guī)定品種，但應(yīng)注意耐藥問題。

3.4 用藥中存在的主要問題

3.4.1 無指征和不合理聯(lián)合使用抗菌藥物:(1)例1，普通上呼吸道感染患者口服羅紅霉素片、靜脈使用阿奇霉素針。二者均為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，羅紅霉素的抗菌譜與抗菌作用基本上與紅霉素相仿，阿奇霉素對(duì)于耐紅霉素的革蘭陽(yáng)性菌有交叉耐藥性，所以二者聯(lián)合使用沒有任何意義。大部分上呼吸道感染是由病毒引起的，抗菌藥物對(duì)病毒無效，普通上呼吸道感染不需使用抗菌藥物。(2)例2，Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用頭孢西丁+奧硝唑。頭孢西丁為頭霉素類，抗菌譜類同于第2代頭孢菌素，且對(duì)厭氧菌有效，聯(lián)用奧硝唑不合理。(3)例3，頭孢硫脒和克林霉素聯(lián)用于開放性骨折感染的治療，二者主要作用于革蘭陽(yáng)性菌，克林霉素在骨組織濃度高，可單獨(dú)選用克林霉素抗感染。3.4.2 使用抗菌藥物時(shí)間過長(zhǎng):手術(shù)感染的危險(xiǎn)期一般不超過24 h，術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物的目的是將手術(shù)部位殘留的、已經(jīng)定植的細(xì)菌殺滅，防止其繁殖和擴(kuò)散，而在有效抗菌血藥濃度的環(huán)境中，細(xì)菌生存時(shí)間很少超過48 h，故對(duì)于一般術(shù)后48 h未發(fā)生感染者，再繼續(xù)使用抗菌藥物已無必要［5］。我院抗菌藥物術(shù)后用藥時(shí)間偏長(zhǎng)，平均為3～7 d，個(gè)別用藥時(shí)間延長(zhǎng)至8～12 d，存在術(shù)后使用時(shí)間過長(zhǎng)的不合理現(xiàn)象。

3.4.3 圍術(shù)期抗菌藥物用藥時(shí)間選擇不適當(dāng):《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或在麻醉誘導(dǎo)期給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織和血清中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。而本次調(diào)查1 075例出院病例中手術(shù)病例227例，其中只有38例患者在麻醉誘導(dǎo)期或術(shù)前2 h內(nèi)給藥，占16.74%，大部分為術(shù)后首次使用抗菌藥物。術(shù)后用藥已錯(cuò)過了最佳的預(yù)防時(shí)機(jī)，預(yù)防效果不如術(shù)前用藥，因此臨床醫(yī)生要改變長(zhǎng)久以來術(shù)后預(yù)防用藥的習(xí)慣，加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)圍術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間的認(rèn)知和實(shí)施，加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用，以達(dá)到最佳預(yù)防用藥的目的。

3.4.4 圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物品種的選擇不適當(dāng):《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào))中對(duì)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的品種有明確的規(guī)定，主要是第1、2代頭孢菌素及頭孢曲松或頭孢噻肟、甲硝唑等。而這次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)我院圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物還有很多非指定的第3代頭孢菌素如頭孢甲肟、頭孢地秦等;還有部分病例選用阿奇霉素作為預(yù)防用藥，阿奇霉素為快速抑菌劑，并非殺菌劑，而迅速起效是預(yù)防用藥的基本要求之一，所以選用阿奇霉素預(yù)防用藥顯然不合適。

3.4.5 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥比例過大:Ⅰ類切口手術(shù)通常不需預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥:(1)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加;(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(3)異物植入手術(shù)，但我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物比例還是很高，基本為100%，國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院也基本相同［6，7］。2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治活動(dòng)要求Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物比例不超過30%。

3.4.6 氟喹諾酮類藥濫用:預(yù)防用藥和不合理治療用藥情況都有。如胰腺癌患者，治療性使用左氧氟沙星0.4 g，21 d;內(nèi)鏡下治療預(yù)防性使用左氧氟沙星等。氟喹諾酮類藥的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥［8］。

綜上所述，我院抗菌藥物的使用仍存在一些不合理現(xiàn)象，主要是手術(shù)科室預(yù)防用藥過度和氟喹諾酮類藥存在濫用等情況。在2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治活動(dòng)中，我院成立了專項(xiàng)活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專班，設(shè)置了專項(xiàng)活動(dòng)辦公室，經(jīng)過宣傳培訓(xùn)和自查自糾，目前已進(jìn)入了督導(dǎo)檢查階段。近幾個(gè)月來，針對(duì)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，制定相關(guān)制度、完善管理措施和長(zhǎng)效管理機(jī)制，已取得初步成效，如Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比率下降至60%左右，住院患者抗菌藥物消耗金額占全部藥物消耗金額的百分比由26%左右下降至18%左右。

［1］國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知［S］.2005 年版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［2］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:69.

［3］杜德才，周書明，沈愛宗，等.醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(6):848.

［4］衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1594.

［6］史天陸，杜德才，孫言才，等.圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理性探討［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(12):1152.

［7］李焰青，馮芳梅，李 景.我院2009年Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況分析［J］.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2010，7(4):220.

［8］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).