天門市第一人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分析

曾祥平，王杏娥(天門市第一人民醫(yī)院藥劑科，湖北天門 417300)

自衛(wèi)生部頒布《全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》后，我院結(jié)合自身情況依據(jù)該方案制定實(shí)施了抗菌藥物應(yīng)用管理的相關(guān)制度，并作為定期考核的標(biāo)準(zhǔn)。為此本調(diào)查回顧性分析我院2011年1—6月抗菌藥物使用情況，以促進(jìn)臨床合理化用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有資料來(lái)源于我院計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，包括藥品名稱、規(guī)格、用量、金額等信息?；仡櫺猿槿”驹?011年1—6月門診處方4 216份和病歷420分(每科室20份)。

1.2 方法

限定日劑量(defined daily dose，DDD)指藥品應(yīng)用于成人主要適應(yīng)證每人日平均劑量。用藥頻度(DDDs)=該藥年銷售總量/該藥的DDD值。限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)=該藥年銷售總金額/該藥的DDDs值。DDDs反映了藥物臨床上的利用覆蓋率，有助于判斷藥物實(shí)際消耗量及變化趨勢(shì)，DDDs越高，說(shuō)明此種藥物在某一段時(shí)間內(nèi)使用的人次越多。DDC可以估算患者治療的費(fèi)用，充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，根據(jù)病情，選擇合適的藥物治療。藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)=DDDs值/該藥的實(shí)際用藥天數(shù)，DUI≤1為合理用藥，DUI＞1說(shuō)明醫(yī)師處方、醫(yī)囑劑量大于DDD值?？咕幬锸褂脧?qiáng)度(antibiotics use density，AUD)=［抗菌藥物消耗量(累計(jì)DDD數(shù))/(同期出院患者數(shù)×同期患者平均住院天數(shù))］×100。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］、《全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》［2］、《新編藥物學(xué)》(第16版)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 我院總DDDs排序前20位抗菌藥物

前10位DDDs較高的抗菌藥物大多為一、二線藥物，口服類抗菌藥物相對(duì)靠前，且DDC相對(duì)較低。第3代頭孢菌素及以上注射劑類抗菌藥物只有頭孢哌酮鈉/舒巴坦，見(jiàn)表1。

表1 我院總DDDs排序前20位抗菌藥物Tab 1 Top 20 antibiotics of the order of total DDDs in our hospital

2.2 我院住院患者DDDs排序前10位抗菌藥物

住院患者DDDs排序前10位無(wú)口服類抗菌藥物，注射劑類排序前10位與表1基本一致。DDDs排序前10位藥品中DUI＞1有4種，依次是頭孢替唑＞克林霉素＞美洛西林＞左氧氟沙星＞1，見(jiàn)表2。

2.3 抗菌藥物使用強(qiáng)度

抽樣調(diào)查420份病歷，累計(jì)DDDs為1 943.6，平均住院天數(shù)為9.3 d，抗菌藥物使用強(qiáng)度為49.8 DDD;2011年1—6月抗菌藥物累計(jì)DDDs為124 635.5，平均住院天數(shù)為9.6 d，抗菌藥物使用強(qiáng)度為53.5 DDD。

2.4 門診處方和住院醫(yī)囑抗菌藥物應(yīng)用分析

門診患者抗菌藥物使用率為34.1%(1 437/4 216)，聯(lián)合用藥率為2.8%(40/1 437)，合理用藥率為 64.0%(920/1 437)。2011年住院患者抗菌藥物使用率為70.0%，略低于2009［3］、2010年水平(P＞0.05);2011年住院患者抗菌藥物合理用藥率為68.1%，略高于2009、2010年水平;2011年微生物檢驗(yàn)樣本送檢率明顯低于2009、2010年水平(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 我院住院患者DDDs排序前10位抗菌藥物Tab 2 Top 10 antibiotics of the order of DDDs in the inpatient department of our hospital

表3 我院住院患者抗菌藥物應(yīng)用分析Tab 3 Analysis of antibiotic use in the inpatient department of our hospital

3 討論

3.1 抗菌藥物應(yīng)用合理性

此次抽查住院患者抗菌藥物DDDs排序，與總DDDs排序基本相符，這表明此次調(diào)查有一定的代表性。表1為門診和住院患者總DDDs排序，口服類藥DDDs排序靠前，符合門診口服類抗菌藥物應(yīng)用比較廣泛的特點(diǎn)。DDC排序表明，我院臨床使用頻率較高的抗菌藥物價(jià)格相對(duì)低廉，在這方面有一定的合理性。

2011年我院上半年銷售金額前10位均為注射劑型，占抗菌藥物總銷售金額的51%。其中美洛西林(青霉素類)占3.9%、奧硝唑(硝唑類)占 3.1%、第 1、2代頭孢菌素占35.6%、第3代頭孢菌素占5.6%、克林霉素(其他類)占3.1%，這表明我院抗菌藥物使用品種結(jié)構(gòu)基本合理，大部分屬于基本藥物和醫(yī)保、農(nóng)合目錄藥品，臨床應(yīng)用廣泛，符合我院以農(nóng)合患者為主的病原結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。本次調(diào)查我院總DDDs排序20位抗菌藥物共有5大類，包括:頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、林可胺類、大環(huán)內(nèi)脂類，包括注射劑(注射液、注射用無(wú)菌粉末)、片劑、膠囊。住院部抗菌藥物DDDs排序前10位均為靜脈給藥，符合住院患者病情特點(diǎn)。總DDDs排序顯示，前10位有4種為口服抗菌藥物，說(shuō)明口服抗菌藥物在門診患者中占一定比重，有一定的合理性。

3.2 抗菌藥物DDDs、DDC、DUI

頭孢哌酮/舒巴坦為第3代頭孢菌素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的廣譜抗菌藥物，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌均有較強(qiáng)抗菌活性［4］。本次調(diào)查表明，頭孢哌酮/舒巴坦DDDs最高，這可能與我院革蘭陰性菌檢出率較高有關(guān)，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等;可能還與該藥前階段降價(jià)有一定關(guān)系，低廉的價(jià)格使患者更容易接受;此外，為了取得更好的療效，醫(yī)師更傾向于選擇更為廣譜的抗菌藥物［4］。頭孢噻吩是β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，屬第1代頭孢菌素，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用敏感，包括青霉素酶和不產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌，雖然耐甲氧西林的葡萄球菌對(duì)頭孢噻吩耐藥，但不包括耐青霉素的肺炎鏈球菌;對(duì)一些革蘭陰性桿菌也有中等程度的殺菌作用。目前，頭孢噻吩已經(jīng)普遍被頭孢唑林或頭孢拉定等更新的頭孢菌素所替代［5］。本調(diào)查表明，我院住院患者頭孢噻吩DDDs排序居第2位，說(shuō)明該抗菌藥物使用極其廣泛，存在一些不合理之處。

總DDDs排序前20位有2種屬于氟喹諾酮類抗菌藥物:左氧氟沙星和環(huán)丙沙星。氟喹諾酮類抗菌藥物是全人工合成抗菌藥物，第3代氟喹諾酮類具體抗菌譜廣、抗菌力強(qiáng)、較低濃度即顯抗菌活性、無(wú)交叉耐藥、低毒等特點(diǎn)。氟喹諾酮類抗菌藥物可覆蓋呼吸道常見(jiàn)致病菌(特別是革蘭陰性活性高)，既對(duì)肺炎鏈球菌有效［包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)］，又對(duì)非典型病原體有效［6，7］，此外，還對(duì)綠膿桿菌、厭氧菌有強(qiáng)大抗菌作用，因此越來(lái)越受到醫(yī)藥界的重視。本次調(diào)查中，氟喹諾酮類抗菌藥物排序靠前的有左氧氟沙星、環(huán)丙沙星，其中左氧氟沙星符合上述特點(diǎn)且比較安全。由于上述特點(diǎn)，氟喹諾酮類抗菌藥物在我院呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染性疾病的應(yīng)用比較廣泛。

總DDDs排序前10位中，有4種為片劑或膠囊，DDC排序依次是:加替沙星＜克拉霉素＜氨芐西林鈉丙磺舒＜頭孢丙烯，其中加替沙星、克拉霉素DDC值＜10，說(shuō)明我院頻次較高的片劑或膠囊價(jià)格較低廉;有6種為注射劑，DDC排序依次是:頭孢哌酮/舒巴坦＜頭孢呋辛鈉＜頭孢噻吩鈉＜克林霉素＜美洛西林鈉＜頭孢替唑鈉，其中頭孢哌酮/舒巴坦DDDs最高，而DDC最低，說(shuō)明低廉的價(jià)格可能是其廣泛應(yīng)用的原因之一。

住院患者DDDs排序前3位中，頭孢哌酮/舒巴坦＜頭孢噻吩DUI＜1，說(shuō)明這2種藥用量比較合理。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前1次給藥有選用頭孢哌酮/舒巴坦，整體降低了DUI值。由表3可見(jiàn)，DUI排序依次是:頭孢替唑＞克林霉素＞美洛西林＞左氧氟沙星＞1，這些都存在超劑量用藥情況，例如左氧氟沙星的DUI＞1，這表明其實(shí)際劑量高于DDD值，有超劑量用藥情況。

3.3 抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度及病原微生物送檢率

據(jù)報(bào)道，抗菌藥物的不合理使用在美國(guó)為24% ～66%，在我國(guó)為25～56%。由表3可見(jiàn)，我院門診/住院患者抗菌藥物合理用藥率與以往研究一致，大多為單藥使用，符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。我院門診抗菌藥物處方占34.1%，高于《全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》(以下簡(jiǎn)稱《工作方案》)要求的20%;我院住院患者抗菌藥物使用率為70.0%，明顯高于《工作方案》規(guī)定的60%?？咕幬镞^(guò)度聯(lián)用，不僅導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，還可增加不良反應(yīng)發(fā)生率，甚至發(fā)生二重感染。此次調(diào)查基本未見(jiàn)聯(lián)合用同類抗菌藥的現(xiàn)象，主要是混合感染或有耐藥株的重度感染。與2009年聯(lián)合用藥率比較，2011年聯(lián)合用藥率為13.6%，略為升高，仍維持在低水平，這是因?yàn)榛鶎俞t(yī)院病重患者相對(duì)較少，多數(shù)病情較重需要聯(lián)合用藥的患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物使用率2011年比2009年略有下降，這表明經(jīng)過(guò)一系列的綜合治理，包括2010年湖北省三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審及2010年湖北省醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動(dòng)等，已取得了一定的成效。

本次抽查420份病歷計(jì)算出的抗菌藥物使用強(qiáng)度為49.8 DDD，與2011年1—6月份總強(qiáng)度的53.5 DDD相接近，表明本次抽查有一定的代表性。但抗菌藥物使用強(qiáng)度仍高于《工作方案》規(guī)定的40 DDD。針對(duì)這些問(wèn)題，可以通過(guò)加強(qiáng)抗菌藥物管理，以減少抗菌藥物使用率和處方/醫(yī)囑量。通過(guò)建立合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度、加強(qiáng)臨床醫(yī)師合理用藥的培訓(xùn)以及臨床藥師參與等手段，促進(jìn)合理用藥。

本次微生物檢驗(yàn)樣本送檢率為53.33%，達(dá)到《工作方案》規(guī)定不低于30%的標(biāo)準(zhǔn)，但與2009年比較，顯著下降。這種現(xiàn)象一方面可能與抽樣誤差有關(guān);另一方面，經(jīng)過(guò)三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審等綜合整治，使我院送檢更趨于合理化。

綜上所述，雖然我院抗菌藥物總體用藥情況逐漸趨于合理，但存在的問(wèn)題仍不容忽視，如某些品種用量偏大、某些品種DDDs偏高、整體使用強(qiáng)度偏高等。為減少抗菌藥物濫用現(xiàn)象，我院堅(jiān)定貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《工作方案》要求，繼續(xù)加強(qiáng)臨床醫(yī)師合理用藥的培訓(xùn)以及臨床藥師的參與，保證抗菌藥物的應(yīng)用更加合理。

［1］衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［2］衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010］111號(hào).

［3］王杏餓，袁華兵，陳勇軍，等.住院患者抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11(5):427.

［4］杜正隆，龐曉軍，韋 華.治療多重耐藥銅綠假單胞菌感染的臨床探究［J］.中國(guó)藥房，2007，18(23):1801.

［5］希恩.C.斯威曼.馬丁代爾藥物大典［M］.第35版.李大魁，金有豫，湯 光，等譯.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2009:123，173.

［6］劉明亮，郭慧元.近年喹諾酮的結(jié)構(gòu)修飾及藥理活性研究進(jìn)展［J］.中國(guó)抗生素雜志，2009，34(z1):51.

［7］陳惠清，周春蓮.1014例住院患者抗菌藥物應(yīng)用橫斷面調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11(2):142.