貧血增加慢性心力衰竭患者死亡率

程中偉 朱孔博 方理剛 張抒揚(yáng) 嚴(yán)曉偉 朱文玲 方全

貧血在慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者中常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為9% ～70%［1］，這主要與貧血定義和研究人群不同有關(guān)，一般而言，門(mén)診CHF患者貧血發(fā)生率為20%，住院CHF患者中貧血發(fā)生率可達(dá)30%［2］。對(duì)34項(xiàng)研究超過(guò)15萬(wàn)例患者的薈萃分析［3］表明，貧血與CHF患者死亡率相關(guān)，貧血越嚴(yán)重，死亡率越高。本研究目的為調(diào)查我院住院CHF患者中貧血發(fā)生率以及貧血與死亡率的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

入選對(duì)象為2007年1月1日至2009年12月31日在北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科或心臟監(jiān)護(hù)病房住院，年齡≥21歲，臨床診斷為 CHF且 LVEF≤45%患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為(1)長(zhǎng)期血液透析患者;(2)遺留肢體功能障礙的腦血管病患者;(3)惡性腫瘤患者;(4)嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病患者;(5)慢性呼吸衰竭患者;(6)肝硬化晚期患者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用回顧性研究方法，通過(guò)查閱患者住院病歷記錄獲得基線資料，記錄如下內(nèi)容:(1)姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、既往病史;(2)心率、血壓、體質(zhì)量、身高、紐約心功能(NYHA)分級(jí);(3)心臟超聲:LVEF、左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑和左心室收縮末內(nèi)徑;(4)心電圖:QRS、Q-Tc和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯情況;(5)血肌酐、血脂、血紅蛋白水平;(6)出院時(shí)服用的藥物:包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑 制 劑 (angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensinⅡreceptor blocker，ARB)、地高辛、β 受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物、胺碘酮、阿司匹林、氯吡格雷、華法林、螺內(nèi)酯和利尿劑。

1.2.2 相關(guān)定義 貧血定義:即血紅蛋白男性＜120 g/L，女性＜110 g/L。貧血嚴(yán)重度劃分標(biāo)準(zhǔn)是血紅蛋白＞90 g/L為輕度，60～90 g/L為中度，30～59 g/L為重度，＜30 g/L為極重度。應(yīng)用NKF-K/DOQI指南［4］推薦的簡(jiǎn)化的MDRD公式計(jì)算估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)，eGFR(ml·min－1·1.73 m－2)= 186 × 血 肌 酐－1.154× 年 齡－0.203［×0.742女性］，其中血肌酐單位為 mg/dl，eGFR＜60 ml·min－1·1.73 m－2定義為慢性腎臟病。低鈉血癥:血鈉＜135 mmol/L。低白蛋白血癥:血白蛋白＜35 g/L。非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯:QRS≥120 ms并除外左束支傳導(dǎo)阻滯和右束支傳導(dǎo)阻滯。心房顫動(dòng)依據(jù)2006年中國(guó)心房顫動(dòng)處理建議分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性。

1.2.3 隨訪 2010年6月通過(guò)電話(148例)或查閱門(mén)診病歷(35例)的方式進(jìn)行隨訪。以患者出院時(shí)間為起點(diǎn)，主要觀察終點(diǎn)事件為全因死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

符合入選標(biāo)準(zhǔn)者共242例，病歷資料不完整13例，按排除標(biāo)準(zhǔn)排除25例，其中慢性呼吸衰竭7例，惡性腫瘤7例，腦卒中后遺留肢體功能障礙6例，血液透析3例，嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病2例。204例符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中7例患者在首次住院時(shí)死亡。對(duì)197例進(jìn)行隨訪，完成有效隨訪183例，失訪14例，失訪率7%。183例中，貧血組38例(21%)，包括30例輕度貧血和8例中度貧血;對(duì)照組145例(79%)。研究總體平均隨訪(20±9)個(gè)月，(2～41)個(gè)月，中位隨訪時(shí)間18個(gè)月。貧血組平均隨訪(20±9)個(gè)月，(2～37)個(gè)月，中位隨訪時(shí)間19個(gè)月。對(duì)照組平均隨訪(20±10)個(gè)月(4～41個(gè)月)，中位隨訪時(shí)間18個(gè)月。研究人群篩選路線圖見(jiàn)圖1。

圖1 研究人群篩選流程圖

2.2 基線資料

患者病史及臨床特征見(jiàn)表1、2。出院時(shí)服用藥物情況見(jiàn)表3，貧血組與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 生存分析

隨訪期間共36例(20%)發(fā)生全因死亡，包括貧血組13例(34%)和對(duì)照組23例(16%)(P=0.011，χ2=6.415)?？傮w1、2、3年累積死亡分別為23例、32例、36例，總體1、2、3年生存率分別為 86%、78%、67%。貧血組1、2、3年累積死亡分別為8例、12例、13 例，1、2、3 年生存率分別為 77%、63%、47%;對(duì)照組1、2、3 年累積死亡分別為15 例、20 例、23 例，1、2、3年生存率分別為88%、82%、71%;兩組比較P=0.011(Log-rank檢驗(yàn))。圖2為Kaplan-Meier法分析總體生存曲線和兩組的生存曲線。

表1 患者病史及臨床特征

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，貧血在住院CHF患者中常見(jiàn)，達(dá)21%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［1-5］。Tang 和 Katz［5］薈萃分析表明，貧血在門(mén)診CHF患者中發(fā)生率為15.0%～55.6%，住院和心臟移植前CHF患者中發(fā)生率達(dá)10.0% ～61.0%，CHF相關(guān)臨床研究中貧血發(fā)生率為4.0%～49.0%。多數(shù)研究表明，在門(mén)診CHF患者中貧血發(fā)生率為20.0%，而住院CHF患者可達(dá)30.0%，與本研究結(jié)果一致。CHF患者中貧血原因是多方面的，包括維生素B12和葉酸等造血原料的缺乏、腎功能損害引起的促紅細(xì)胞生成素減少、炎癥因子、血液稀釋、胃腸道水腫引起吸收減少和治療CHF的各種藥物，如血管緊張素-腎素系統(tǒng)抑制劑等［6-7］。

既往20項(xiàng)研究近10萬(wàn)例CHF患者的薈萃分析［8］表明，貧血與死亡危險(xiǎn)性增加相關(guān)，貧血患者心功能更差，NYHA分級(jí)更高和左心室射血分?jǐn)?shù)更低，同時(shí)貧血嚴(yán)重程度與死亡率和心力衰竭住院率密切相關(guān)，薈萃分析得出，貧血為CHF不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。另外一項(xiàng)薈萃分析［3］包括了34項(xiàng)研究超過(guò)15萬(wàn)例CHF患者，得出貧血與死亡率增加明確相關(guān)，而且血紅蛋白水平越低，死亡率越高，進(jìn)一步亞組分析表明，貧血對(duì)收縮性和舒張性心力衰竭死亡率影響沒(méi)有差別。本研究中合并貧血CHF患者死亡率明顯增加，經(jīng)過(guò)(20±9)個(gè)月隨訪，貧血組和對(duì)照組死亡率分別為34%和16%，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;貧血組與對(duì)照組1、2、3年存活率分別為77%比88%、63%比82%和47%比71%，合并貧血CHF患者存活率明顯低于非貧血患者，與國(guó)外學(xué)者研究和薈萃分析結(jié)果一致。因此，合并貧血CHF患者在積極抗心衰治療基礎(chǔ)上，要積極糾正貧血，以改善CHF患者預(yù)后［3］。嚴(yán)重危及生命的貧血應(yīng)積極輸血治療。慢性貧血患者補(bǔ)充造血原料，少部分患者可從補(bǔ)充維生素B12和葉酸中獲益，多數(shù)患者需要補(bǔ)充鐵劑和促紅細(xì)胞生成素［3-9］?？诜F劑吸收差，建議補(bǔ)充靜脈鐵劑，數(shù)項(xiàng)研究表明，人工合成促紅細(xì)胞生成素可改善慢性收縮性心力衰竭患者NYHA心功能分級(jí)和運(yùn)動(dòng)耐力，降低心力衰竭患者住院次數(shù)［5-9］。

表2 患者心臟超聲和心電圖檢查結(jié)果

表3 患者出院時(shí)服用藥物

圖2 Kaplan-Meier法分析總體(左)生存曲線和兩組(右)的比較

總之，貧血在CHF住院患者中常見(jiàn)，合并貧血CHF患者死亡率明顯增加，臨床醫(yī)生在積極抗心衰治療基礎(chǔ)上，應(yīng)重視貧血的糾正，以更好地改善CHF患者預(yù)后。

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