急性冠狀動脈綜合征患者平均血小板體積的變化及相關(guān)因素研究

許文亮 徐莉 王旭 邵一兵

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的發(fā)病過程中，血小板發(fā)揮著樞紐性作用，血小板活性影響著疾病的轉(zhuǎn)歸。血小板體積是血小板功能的決定性因素，體積大的血小板，含有更多的致密顆粒，活性更高，有更強的致血栓形成作用。因此，平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)的升高不僅對急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的發(fā)病有預(yù)測作用，而且是動脈血栓性疾病預(yù)后不良的標(biāo)志，是冠心病的獨立危險因素。MPV與冠心病的關(guān)系國外報道較多，但國內(nèi)系統(tǒng)的研究很少，因此有必要對MPV這一簡單、廉價、便利但又有很高性價比的常規(guī)檢查項目在ACS患者中的作用，做進一步的研究。本研究通過對195例ACS患者MPV等血小板功能參數(shù)的觀察，探討MPV檢測的作用及與MPV升高相關(guān)的因素，為識別高危患者和指導(dǎo)治療提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象和分組

連續(xù)性選擇2010年9～12月接受冠狀動脈造影的住院患者316例，其中男193例，女123例，年齡36～87歲，平均(64.3±10.4)歲。所有患者進入研究前均未應(yīng)用過阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物及抗凝藥物。除外血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病和惡性腫瘤等合并癥。

冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn):冠狀動脈造影顯示冠狀動脈直徑狹窄≥50%。ACS和AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會的相關(guān)指南［1-2］。

根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果和臨床資料，分為ACS組195例，穩(wěn)定型心絞痛(SA)組48例，非冠心病對照組73例。ACS組又可分為非ST段抬高型ACS(NSTEACS)亞組114例和ST段抬高型AMI(STEMI)亞組81例。

1.2 檢測方法

入院后未開始抗血小板等藥物治療之前或次日清晨空腹采血，檢測血小板功能參數(shù)，其他實驗室檢測項目的血標(biāo)本均于入院次日清晨空腹采集，所有檢測均由專人完成。檢測方法:(1)MPV、血小板分布寬度(PDW)、血小板壓積(PCT)、血小板計數(shù)(PLT)和白細(xì)胞總數(shù)(WBC):抗凝血2 ml，使用日本SYSMEX五分類血球計數(shù)儀XS-800I，用激光散射計數(shù)技術(shù)測定;(2)高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP):非抗凝血2 ml，使用QUICKREAD分析儀，用免疫比濁法測定，試劑“QuickRead CRP”由芬蘭ORION診斷公司提供;(3)TG、TC、LDL-C、HDL-C、空腹血糖、肌酐、尿酸等血生化指標(biāo):非抗凝血2 ml，使用日立H7600全自動生化分析儀測定，試劑由北京利德曼生化技術(shù)有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，多組間比較用One-way ANOVA，采用SNK-q檢驗進行兩兩比較。計數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。采用多元線性回歸分析影響MPV的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

各組間性別構(gòu)成比、年齡等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ACS組糖尿病比例、WBC計數(shù)、空腹血糖和hsCRP水平均顯著高于對照組，血清HDL-C水平顯著低于對照組;ACS組空腹血糖和hsCRP水平顯著高于SA組。NSTEACS亞組糖尿病比例、空腹血糖和hsCRP水平顯著高于SA組和對照組，尿酸水平顯著高于STEMI亞組;STEMI亞組糖尿病比例、WBC計數(shù)、空腹血糖和hsCRP水平顯著高于SA組和對照組，WBC計數(shù)和hsCRP水平顯著高于NSTEACS亞組，血清HDL-C水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 血小板功能參數(shù)比較

ACS組MPV顯著高于對照組和SA組，PCT顯著低于對照組和SA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 MPV相關(guān)因素分析

根據(jù)是否合并糖尿病、高血壓和冠狀動脈病變血管支數(shù)情況，將ACS患者分為相應(yīng)的亞組，比較各亞組間MPV的差異。僅觀察到合并糖尿病亞組MPV顯著高于未合并糖尿病亞組(P＜0.05)，見表3。

2.4 MPV影響因素的回歸分析

以MPV為應(yīng)變量，WBC、空腹血糖、尿酸、肌酐、TG、TC、HDL-C、LDL-C 和 hsCRP 為因變量，多元逐步回歸分析MPV的影響因素。hsCRP和HDL-C是MPV顯著的獨立影響因素，見表4。

表1 一般臨床和實驗室資料(±s)

表1 一般臨床和實驗室資料(±s)

注:與對照組比較，aP＜0.05，bP＜0.01;與SA組比較，cP＜0.05，dP＜0.01;與NSTEACS亞組比較，eP＜0.01;與STEAMI亞組比較，fP＜0.01

組別 例數(shù) 男［例(%)］年齡(歲) 糖尿?。劾?%)］高血壓［例(%)］WBC(×109/L) 空腹血糖(mmol/L)對照組 73 39(53.4) 60.7± 9.0 9(12.3) 43(58.9)7.13±1.90 5.8±1.5 SA組 48 29(60.4) 65.6±10.7 10(20.8) 30(62.5) 7.38±1.96 5.8±1.4 ACS組 195 125(64.1) 65.3±10.7 66(33.8)bd 119(61.0) 8.02±2.68a 6.6±2.3bc NSTEACS亞組 114 66(57.9) 66.5± 9.8 40(35.1)bd 73(64.0) 7.15±2.14 6.4±2.3bd STEMI亞組 81 59(72.8) 63.6±11.4 26(32.1)bd 46(55.8) 9.25±2.89bde 6.9±2.4bd組別 例數(shù) 尿酸(mmol/L)肌酐(μmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)hsCRP(mg/L)對照組 73 361.7±100.1 60.7±14.5 1.78±0.90 4.80±1.12 1.28±0.28 2.75±0.81 7.6±2.1 SA組 48 370.4± 78.6 60.1±20.3 1.79±0.83 4.79±1.22 1.24±0.31 2.74±0.88 7.8±2.3 ACS組 195 355.8±100.3 72.4±32.5 1.88±1.18 4.77±1.05 1.18±0.27b 2.75±0.80 10.3±4.8bd NSTEACS亞組 114 371.5±102.5f 70.7±21.1 1.98±1.35 4.69±1.11 1.19±0.29 2.63±0.83 9.2±3.0bd STEMI亞組 81 332.8± 94.5 75.0±44.5 1.73±0.85 4.88±0.95 1.17±0.25a 2.93±0.73 11.7±6.3bde

表2 ACS組、SA組和對照組間血小板功能參數(shù)比較(±s)

表2 ACS組、SA組和對照組間血小板功能參數(shù)比較(±s)

注:與對照組比較，aP ＜0.05，bP ＜0.01;與 SA 組比較，cP ＜0.05，dP＜0.01

組別 例數(shù) MPV(fl) PDW(fl) PCT(%) PLT(×109/L)對照組 73 9.59±1.40 12.96±2.55 45.2±49.9 201.9±46.6 SA組 48 9.61±1.42 13.43±2.44 49.6±55.4 208.3±54.7 ACS組 195 10.19±1.26bd 12.87±2.35 33.1±35.4ac 203.3±56.4 NSTEACS亞組 114 10.12±1.35bd 13.04±2.46 35.4±38.9 197.1±49.7 STEMI亞組 81 10.29±1.33bd 12.61±2.18 29.9±29.8ac 214.9±63.3

表3 ACS患者各亞組間血小板功能參數(shù)的比較(±s)

表3 ACS患者各亞組間血小板功能參數(shù)的比較(±s)

注:與未合并糖尿病亞組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) MPV(fl) PDW(fl) PCT(%) PLT(×109/L)未合并糖尿病亞組 129 10.05±1.23 12.64±2.26 0.341±0.361 203.9±59.3合并糖尿病亞組 66 10.48±1.29a 13.30±2.47 0.312±0.343 202.1±50.8未合并高血壓亞組 56 9.93±1.41 12.55±2.30 0.347±0.359 208.0±59.3合并高血壓亞組 139 10.30±1.19 12.99±2.37 0.324±0.353 201.4±55.3單支病變亞組 55 10.17±1.34 12.98±2.37 0.358±0.396 198.7±64.3雙支病變亞組 57 10.15±1.32 12.83±2.35 0.313±0.305 200.4±52.7三支病變亞組 83 10.24±1.18 12.82±2.36 0.325±0.360 208.4±53.3

表4 MPV影響因素的多元回歸分析

3 討論

血小板體積的大小是血小板功能的決定因素，MPV是反映血小板活性的常用參數(shù)，MPV的升高與出血時間縮短、血栓素A2分泌增加、血小板膜糖蛋白Ⅰb和Ⅱb/Ⅲa受體的表達(dá)增加呈顯著的正相關(guān)關(guān)系［3-4］。高MPV是動脈粥樣硬化和心肌梗死發(fā)生的獨立危險因素［5］，其危險度與肥胖或吸煙相當(dāng)［6］。MPV升高預(yù)示著AMI等患者冠狀動脈血流減慢［7］、冠狀動脈介入術(shù)后再狹窄［8］和死亡率等并發(fā)癥的增加，是冠狀動脈介入術(shù)后遠(yuǎn)期不良臨床結(jié)果的強力的獨立預(yù)測因素，其價值與肌鈣蛋白相似［9］。測定MPV有助于判定高?；颊吆椭笇?dǎo)治療。

冠心病患者，病情越嚴(yán)重MPV越高，AMI患者和不穩(wěn)定型心絞痛患者MPV顯著高于SA患者［10］。AMI與不穩(wěn)定型心絞痛患者MPV的比較，報道結(jié)果不一，更高［11］或差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究未觀察到SETMI患者與NSTEACS患者MPV的差異。結(jié)果的不一致可能與不同研究的分組標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

ACS患者的MPV升高的機制尚不清楚。MPV的高低取決于骨髓中血小板的祖細(xì)胞——巨核細(xì)胞，但ACS患者合并的其他疾病或危險因素對MPV均有影響。本研究顯示，合并糖尿病的ACS患者MPV更高，與國外的一些研究結(jié)果相似［12］。糖尿病作為冠心病的等危癥，是一種血栓前狀態(tài)，伴有血小板活性的增加［13］。MPV升高可能是糖尿病使ACS患者病情加重的機制之一。

多元回歸分析MPV的影響因素時，本研究顯示血清HDL-C是MPV的血脂預(yù)測因子，即HDL-C越低，MPV越高，血小板活性越強，進一步支持了HDL-C對血小板活性有調(diào)節(jié)作用的觀點［14］。通過增加血小板內(nèi)一氧化氮合酶的活性和抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞中血小板激活因子的合成，HDL-C降低和抑制了血小板活性［15］。HDL-C降低是血小板性血栓形成的獨立預(yù)測因子。

本研究中還顯示血清hsCRP對MPV有獨立影響作用，提示在ACS中CRP與血小板功能有密切聯(lián)系。CRP有可逆性促進血小板聚集和與內(nèi)皮細(xì)胞黏附的作用［16］，在動脈血栓事件中的作用部分歸因于血小板的激活［17］。升高的CRP是循環(huán)血中血小板白細(xì)胞聚集體升高的獨立預(yù)測因素［18］。CRP在炎癥反應(yīng)與血栓形成之間的這種作用，可能是高血清hsCRP伴高發(fā)血管事件的機制［19］。同時，活化的血小板介導(dǎo)了具有低致動脈粥樣硬化作用的五聚體CRP向具有高致動脈粥樣硬化作用的單聚體CRP轉(zhuǎn)化的分解過程［20］。

PCT是血小板在全血中所占的容積百分比，與MPV和PLT密切聯(lián)系，其結(jié)果受其他血小板參數(shù)的影響，本組資料中顯示PCT的顯著降低間接反映了血小板在ACS中存在過度消耗。PDW反映血液中血小板容積大小的離散程度，其增高表示血小板大小懸殊，也提示血小板有明顯消耗，雖有報道表明AMI和不穩(wěn)定型心絞痛患者其PDW顯著升高［21］，但本研究未觀察到ACS患者PDW和PLT的顯著變化。

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