白塞病患者心腔內(nèi)占位和主動(dòng)脈瓣受累臨床特點(diǎn)分析

朱燕林 郭巧貝 吳慶軍 郭立琳 田莊 方理剛

白塞病(Behcet's disease，BD)是一種原因不明的系統(tǒng)性血管炎，以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、外陰潰瘍、皮膚病變和眼葡萄膜炎為主要特征，可以累及全身多個(gè)系統(tǒng)，心臟受累可以表現(xiàn)為瓣膜病變、心腔內(nèi)占位、冠狀動(dòng)脈受累導(dǎo)致的心肌缺血、心包炎、心肌損害、傳導(dǎo)系統(tǒng)受累等［1-8］，但因缺乏對(duì)該病的充分認(rèn)識(shí)易被漏診，以致治療不當(dāng)而嚴(yán)重影響預(yù)后，超聲心動(dòng)圖對(duì)BD心臟損害的評(píng)價(jià)具有重要意義。本研究回顧分析以心臟損害為突出表現(xiàn)的BD患者資料，以提高臨床醫(yī)師對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

檢索1996年6月至2011年6月于北京協(xié)和醫(yī)院住院的BD患者405例，以心腔內(nèi)占位和主動(dòng)脈瓣受累為突出表現(xiàn)的患者20例(4.9%)。其中男性17例，女性3例，年齡19～57歲，平均(35±10)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1990 年國(guó)際BD研究小組制定的國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)反復(fù)口腔潰瘍(由醫(yī)師觀察到或患者很肯定訴說(shuō)有阿弗他潰瘍或皰疹性潰瘍，每年至少發(fā)作3次)。(2)反復(fù)生殖器潰瘍(由醫(yī)師觀察到或患者很肯定訴說(shuō)生殖器有潰瘍或疤痕，尤其是男性)。(3)眼病［前和(或)后葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、玻璃體混濁］。(4)皮膚病變(結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎、膿性丘疹、青春期后痤瘡樣結(jié)節(jié))。(5)針刺反應(yīng)陽(yáng)性。具備(1)及后4條中的兩條可確診;若不滿(mǎn)足前述確診標(biāo)準(zhǔn)但具備上述5條中的2條或以上，結(jié)合心臟表現(xiàn)及手術(shù)病理，經(jīng)專(zhuān)家組討論可確診。

1.3 研究方法

回顧性分析患者的臨床資料。實(shí)驗(yàn)室檢查包括針刺反應(yīng)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、組織相容性抗原B5(HLA-B5)、抗心磷脂抗體(ACL);超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)及功能，血管超聲評(píng)價(jià)動(dòng)脈病變及靜脈血栓;記錄患者的藥物治療、手術(shù)、組織病理及隨診情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及診斷情況

20 例患者突出表現(xiàn)為心腔內(nèi)占位7例(35%)、主動(dòng)脈瓣受累13例(65%)，二者無(wú)重疊。7例心腔內(nèi)占位患者中4例于確診BD后1.5～2.1年出現(xiàn)，另外3例患者以心腔內(nèi)占位為首發(fā)表現(xiàn)，0.5～1.0年后確診為BD。13例主動(dòng)脈瓣受累患者中，12例有活動(dòng)后氣短、夜間陣發(fā)性呼吸困難等心功能不全表現(xiàn)。11例患者于發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣病變后0.1～2.0年左右診斷BD，2例患者分別于確診BD后2.0年、8.0年出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣受累。

典型的臨床表現(xiàn)為口腔潰瘍18例、生殖器潰瘍12例、眼病3例、皮膚損害(皮下結(jié)節(jié)、痤瘡樣皮疹)19例和針刺反應(yīng)陽(yáng)性6例。7例心腔內(nèi)占位患者及4例主動(dòng)脈瓣受累患者符合BD的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，余9例主動(dòng)脈瓣受累的患者僅具有2～3個(gè)典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合超聲心動(dòng)圖特征性表現(xiàn)及病理結(jié)果，經(jīng)專(zhuān)家組討論確診。

2.2 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

7 例心腔內(nèi)占位患者超聲心動(dòng)圖(圖1)示占位位于右心腔4例、左心腔1例、左右心腔內(nèi)均有2例。心臟內(nèi)占位以中等回聲多見(jiàn)，1例病變內(nèi)部呈低回聲、外周中等回聲;病變單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)不規(guī)則，直徑約為6～49 mm，與室間隔、房壁或腔靜脈相連，基底較寬，活動(dòng)度小;1例患者經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖顯示病變附著于室間隔且與乳頭肌關(guān)系密切，乳頭肌功能不全導(dǎo)致二尖瓣重度關(guān)閉不全。心腔內(nèi)占位均未造成瓣膜前向血流受阻而影響血流動(dòng)力學(xué)。

主動(dòng)脈瓣受累(圖2)表現(xiàn)為瓣膜脫垂6例(無(wú)冠瓣或右冠瓣)、贅生物形成4例(其中1例為手術(shù)后機(jī)械瓣贅生物、1例反復(fù)出現(xiàn)贅生物伴瓣膜穿孔)、瓣周膿腫4例、瓣膜撕裂1例，3例患者主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)張。上述病變導(dǎo)致重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，1例重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者因受聲窗的限制經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未能很好顯示明確的瓣膜結(jié)構(gòu)異常或主動(dòng)脈擴(kuò)張。13例主動(dòng)脈瓣受累患者左心室進(jìn)行性增大［舒張末徑(66.2±5.9)mm］，射血分?jǐn)?shù) 12 例正常、1 例減低(48%，室壁運(yùn)動(dòng)普遍略減低)。

2.3 其他檢查

發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)占位或主動(dòng)脈瓣受累時(shí)ESR升高11例［(65±37)mm/第 1 h］，CRP 升高 12例［(26±9)mg/L］;HLA-B5僅1例陽(yáng)性， 陰性11例，另外8例未查;7例心腔內(nèi)占位患者ACL均為陰性;4例主動(dòng)脈瓣贅生物患者血培養(yǎng)均為陰性。6例患者同時(shí)伴有其他動(dòng)脈的受累:肺動(dòng)脈一級(jí)分支血管或多發(fā)分支血管閉塞各1例，假性動(dòng)脈瘤4例，外周靜脈血栓3例。

2.4 病理檢查

7 例心腔內(nèi)占位患者3例行手術(shù)切除，病理提示炎癥合并血栓2例、炎性壞死組織1例;5例患者先后行9次換瓣手術(shù)，病理提示升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣增厚、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維素滲出。

2.5 治療及預(yù)后

發(fā)現(xiàn)心臟損害前已確診BD的患者6例(4例心腔內(nèi)占位、2例主動(dòng)脈瓣受累)，之前1.5～8.0年曾予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，但發(fā)現(xiàn)心臟損害時(shí)已停藥平均2.1年或僅服用維持劑量(10～15 mg/d)的糖皮質(zhì)激素。3例以心腔內(nèi)占位為首發(fā)表現(xiàn)的患者行手術(shù)切除，但術(shù)后亦未明確BD診斷，而4～5個(gè)月后1例患者出現(xiàn)心腔內(nèi)占位復(fù)發(fā)、2例患者出現(xiàn)大血管病變而確診為BD。13例主動(dòng)脈瓣受累患者中，11例(84.6%)早期漏診，5例患者未確診BD前行外科手術(shù)換瓣，其中4例出現(xiàn)瓣周漏后再次手術(shù)(Bentall術(shù):主動(dòng)脈瓣聯(lián)合升主動(dòng)脈置換術(shù))，術(shù)后仍有瓣周漏。

發(fā)現(xiàn)心臟病變?yōu)锽D損害后，予大劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松1 mg·kg-1·d-1)及免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺或甲氨蝶呤或環(huán)孢素A)。6例考慮心腔內(nèi)血栓患者聯(lián)合華法林抗凝治療。4例合并瓣膜贅生物不能除外感染性心內(nèi)膜炎的患者予抗感染治療，但明確BD診斷后且血培養(yǎng)陰性者停用抗生素。治療后7例心腔內(nèi)占位患者中4例病變縮小，2例手術(shù)患者未再出現(xiàn)新發(fā)占位性病變，1例患者失訪。13例主動(dòng)脈瓣受累的患者心力衰竭癥狀均減輕，出現(xiàn)瓣周漏、藥物不能控制的心臟擴(kuò)大及心功能不全等手術(shù)指征的患者BD炎癥控制穩(wěn)定后擇期手術(shù)。

3 討論

BD是一種系統(tǒng)性炎癥性疾病，中國(guó)屬高發(fā)地域。20～40歲為高發(fā)年齡，男性患者常有內(nèi)臟受累，預(yù)后差［3］。BD 患者心臟受累占 1.0% ～7.0%，是影響預(yù)后的重要因素［3-4］。本研究亦表明心臟受累的患者占同期確診BD的4.9%，男性明顯高于女性，臨床表現(xiàn)為心腔內(nèi)占位或主動(dòng)脈瓣受累。

炎癥反應(yīng)為BD的病理基礎(chǔ)，尤其是血管炎。升主動(dòng)脈炎可引起主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張后導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，炎癥亦可累及瓣膜直接造成瓣膜損害，表現(xiàn)為瓣膜脫垂或撕裂、以炎性反應(yīng)為基礎(chǔ)的贅生物形成及瓣周膿腫［4，9］。本研究中9次手術(shù)病理均提示主動(dòng)脈和(或)瓣膜水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素滲出。

既往手術(shù)或尸檢病理證實(shí)，BD心腔內(nèi)占位性質(zhì)主要為血栓和炎性肉芽腫［1，4-7］。其形成機(jī)制為炎癥導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血小板黏附聚集、抗凝與促凝因素失衡等［5-7］。本研究中3例心腔內(nèi)占位的患者行手術(shù)切除病理均有炎癥反應(yīng)，其中2例合并血栓形成。文獻(xiàn)報(bào)道心腔內(nèi)占位尤其血栓出現(xiàn)于右心的幾率高達(dá)90%，原因尚不清楚，部分血栓系腔靜脈血栓的延續(xù)，另一可能原因?yàn)橛倚南到y(tǒng)/肺循環(huán)動(dòng)力相對(duì)較低［4，5，7，9］。本研究中 43% 的患者出現(xiàn)左心內(nèi)占位，而左心室室壁運(yùn)動(dòng)無(wú)異常，根據(jù)BD占位病理生理機(jī)制，炎癥損傷可能是占位性病變形成的主要原因，但有待于更多的病理學(xué)檢查證實(shí)。

BD的診斷目前多參照1990年國(guó)際BD研究小組制定的國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［2］，對(duì)于以?xún)?nèi)臟受累為主的BD，其診斷可能被延誤［4］。本研究中13例主動(dòng)脈瓣受累患者僅4例符合上述分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。心腔內(nèi)炎癥性血栓、主動(dòng)脈瓣受累若不及早診斷給予規(guī)范的免疫抑制治療，單純手術(shù)后血栓易復(fù)發(fā)，主動(dòng)脈瓣置換后常出現(xiàn)瓣周漏或瓣膜撕脫造成心功能惡化，預(yù)后極差。因此對(duì)該類(lèi)BD早期診斷至關(guān)重要。

超聲心動(dòng)圖對(duì)于診斷BD的心臟損害有重要提示作用［4，8］，不僅能夠早期發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)占位，還能確定病變部位、形態(tài)，了解占位對(duì)心臟結(jié)構(gòu)功能的影響并評(píng)價(jià)治療反應(yīng)。經(jīng)食管超聲更有利于觀察病變形態(tài)以及病變與心內(nèi)膜心肌的關(guān)系［1］。本研究中7例心腔內(nèi)占位患者超聲心動(dòng)圖所見(jiàn)主要為中低回聲，附著于心室壁或心房壁，一般活動(dòng)度較差;可以累及腱索或乳頭肌而導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全。若超聲心動(dòng)圖顯示占位為中等均勻回聲，寬基底，與心臟壁相連，則高度提示血栓可能［1］。評(píng)價(jià)BD主動(dòng)脈瓣受累情況超聲心動(dòng)圖更優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，其特征性表現(xiàn)包括升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣明顯脫垂、贅生物形成、瓣周膿腫、瓣周漏［8］。上述特征性表現(xiàn)在本研究患者中均有體現(xiàn)，且均導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，所有患者左心室進(jìn)行性增大，92%的患者臨床出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)。

針對(duì)血管炎是BD的病理基礎(chǔ)，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑為治療的基石［4，7，9］。僅予抗凝或手術(shù)切除并不能根治心腔內(nèi)血栓，復(fù)發(fā)并不少見(jiàn)［7，9］。本研究1例心腔內(nèi)占位患者于確診BD前行手術(shù)切除后復(fù)發(fā)，7例患者予大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療、6例同時(shí)予華法林抗凝均有效。主動(dòng)脈瓣病變患者術(shù)前更需積極免疫抑制治療，否則術(shù)后易反復(fù)出現(xiàn)瓣周漏，發(fā)生率高達(dá)50%以上，導(dǎo)致心功能進(jìn)行性惡化。本研究5例患者未確診BD前行9次手術(shù)均出現(xiàn)瓣周漏，心臟進(jìn)行性擴(kuò)大。有研究報(bào)道改進(jìn)手術(shù)方法如瓣環(huán)下加固技術(shù)及帶瓣血管置換可以減少術(shù)后瓣周漏的形成，改善預(yù)后。

綜上所述，以心腔內(nèi)占位或主動(dòng)脈瓣受累為突出表現(xiàn)的青年男性患者需考慮BD可能，心臟損害嚴(yán)重影響預(yù)后，早期診斷和及早合理應(yīng)用免疫抑制藥物為治療成功的關(guān)鍵，超聲心動(dòng)圖在診治中有重要作用。

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