冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者延長機(jī)械通氣時(shí)間的危險(xiǎn)因素及近期臨床結(jié)果分析

吳慧 胡盛壽 鄭哲 張海濤 袁昕

延長機(jī)械通氣(prolonged mechanical ventilation，PMV)已被廣泛認(rèn)為可以直接導(dǎo)致患者住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加［1-4］，并使患者因生理狀態(tài)差、肺內(nèi)氣壓傷、肺部感染幾率高等原因而于拔除氣管插管后生活質(zhì)量下降［5-6］，是冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)術(shù)后常見的并發(fā)癥［7］。導(dǎo)致CABG術(shù)后患者PMV的因素是多樣的，包括血流動力學(xué)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等因素，這些因素又相互聯(lián)系、相互轉(zhuǎn)化:術(shù)后早期因胸腔積液多延遲拔除氣管插管，后期因?yàn)檫^多輸血導(dǎo)致的肺部滲出、ARDS延遲拔管［8-9］;術(shù)后早期因?yàn)橐庾R不清延遲拔除氣管插管，后期因?yàn)殚L期帶管肺部感染而延遲拔管等。國外相關(guān)研究指出PMV增加了CABG患者的近、遠(yuǎn)期死亡率及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但不同中心的研究結(jié)果不一致，對于他們的危險(xiǎn)因素分析也是不同中心不同結(jié)果，而國內(nèi)目前對于CABG患者PMV的研究僅止于危險(xiǎn)因素，且樣本量小、非單一術(shù)式，更未與臨床終點(diǎn)事件相結(jié)合進(jìn)行分析。

本研究對4022例單純CABG患者術(shù)后輔助通氣進(jìn)行回顧性分析，旨在掌握單純CABG患者術(shù)后PMV的危險(xiǎn)因素，并對患者院內(nèi)并發(fā)癥、主要事件、次要事件的發(fā)生進(jìn)行相關(guān)分析，單中心、大樣本，為資源配置及預(yù)防策略的調(diào)整、設(shè)定提供循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

阜外醫(yī)院2006年1月1日至2008年12月31日行單純CABG術(shù)的4022例患者，其中男性3258例(81%)，女性764例(19%)，年齡20～93歲，平均(61±9)歲。常溫非體外循環(huán)2448例(60.1%)，體外循環(huán)1623例(39.9%)。排除標(biāo)準(zhǔn):同期行瓣膜置換術(shù)、先心病矯治術(shù)、左心室室壁瘤手術(shù)、室間隔穿孔修補(bǔ)、心臟損傷修復(fù)、心臟腫瘤切除術(shù)、房顫治療手術(shù)、起搏器植入術(shù)、主動脈瘤及其他大血管手術(shù)、聯(lián)合冠狀動脈介入手術(shù)、細(xì)胞移植、血栓清除、胸腺切除、冠狀動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、PTCA意外急診CABG。研究參數(shù)包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后變量，參照以往文獻(xiàn)［4，10-11］，具體為:性別、年齡、BMI、術(shù)前吸煙史、冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、腎衰竭史、腦血管意外史、慢性阻塞性肺病史(COPD)、外周血管病史、既往心血管手術(shù)、既往冠狀動脈介入治療、術(shù)前心肌梗死史、心肌梗死時(shí)間、充血性心衰、心絞痛、術(shù)前房顫/房撲、心功能NYHA分級、病變冠狀動脈數(shù)量、主動脈內(nèi)球囊反搏(intraaortic ballon pump，IABP)的使用、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑、是否左主干病變、肺動脈高壓、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、是否體外循環(huán)、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、血制品使用、術(shù)前肌酐值、術(shù)前膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、術(shù)前高敏C反應(yīng)蛋白水平、術(shù)后血管活性藥物使用、術(shù)后第3天肌酐水平、術(shù)前靜脈硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、ACE-I/ARB類、鈣拮抗劑、他汀類使用。

1.2 麻醉方案及手術(shù)方法

依托咪酯、芬太尼、維庫溴銨麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中丙泊酚維持，常溫加用異氟醚吸入，必要時(shí)追加芬太尼及維庫溴銨。正中切口，選擇左乳內(nèi)動脈(3773例)、大隱靜脈、橈動脈為橋血管，搭橋(3.35±1.37)支?；颊咝g(shù)后均入心外科監(jiān)護(hù)室，早期丙泊酚鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)輔助呼吸、血流動力學(xué)監(jiān)測、及必要時(shí)水、電解質(zhì)、酸堿平衡調(diào)整、止血、循環(huán)支持治療。

1.3 拔管流程

分別采用 PB-840、Maquet Servo-i、Drager Saving 3種呼吸機(jī)，常規(guī)SIMV(同步間歇指令通氣)模式輔助通氣，初始設(shè)置:潮氣量 8 ml/kg(體質(zhì)量 ＜80 kg)，8 ml×(身高 －105)/kg(體質(zhì)量≥80 kg)，呼吸頻率12 次/min，吸入氧濃度 0.8，I∶E=1∶2，PS 10 mm Hg，PEEP 2 mm Hg，隨后根據(jù)患者的血?dú)獗O(jiān)測調(diào)整。拔管指征:清醒、有指令應(yīng)答，肌力及血?dú)饬己?，自主呼吸好、氣道分泌物少，血流動力學(xué)穩(wěn)定、無惡性心律失常及影響血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律失常發(fā)生，無過多胸液引流。

1.4 兩個(gè)重要定義

(1)PMV時(shí)間:根據(jù)既往文獻(xiàn)及樣本數(shù)據(jù)的自身特點(diǎn)，定義PMV時(shí)間為＞12 h。據(jù)此分為常規(guī)MV時(shí)間組為≤12 h(組Ⅰ，1783例)，延長MV時(shí)間組＞12 h(組Ⅱ，2239例)。(2)單純CABG患者院內(nèi)死亡率低于1%，單個(gè)并發(fā)癥發(fā)生率亦較低，分析結(jié)果可靠性低，因此人為定義主要事件和次要事件進(jìn)行Logistic回歸分析院內(nèi)臨床終點(diǎn)事件與機(jī)械通氣時(shí)間的相關(guān)性。術(shù)后主要事件包括院內(nèi)死亡、圍術(shù)期心肌梗死、二次手術(shù)、心臟驟?；蛐氖翌潉印⒆渲?。術(shù)后次要事件包括住院期間二次進(jìn)入ICU、二次氣管插管、氣管切開、肺部感染、術(shù)后低心排、新發(fā)房顫、持續(xù)昏迷≥24 h，腎衰竭、胃腸道并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

4022 例患者術(shù)后平均MV時(shí)間19.12 h，中位數(shù)為13 h。單純CABG常規(guī)輔助通氣時(shí)間與PMV兩組患者臨床資料單因素分析見表1，2。Logistic回歸多因素分析(表3)顯示:年齡、BMI、高血壓、心絞痛、術(shù)前心功能NYHA分級、病變冠狀動脈數(shù)量、血制品使用、術(shù)后多巴胺和(或)多巴酚丁胺、術(shù)后腎上腺素、術(shù)后去甲腎上腺素的使用為CABG術(shù)后PMV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均為P＜0.05)。

住院期間共死亡26例，單因素分析:主要事件中院內(nèi)全因死亡、二次開胸手術(shù)、心臟驟?；蛐氖翌潉?、卒中及次要事件中氣管切開、肺部感染、腎衰、胃腸道并發(fā)癥、低心排、新發(fā)房顫、術(shù)后持續(xù)昏迷≥24 h在兩組患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.39)。經(jīng)多元Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn):PMV與患者院內(nèi)并發(fā)癥(OR=2.10，95%CI:1.75～2.51)、術(shù)后主要事件(OR=6.70，95%CI:3.80～11.80)及次要事件(OR=1.28，95%CI:1.02～1.61)的發(fā)生有顯著相關(guān)性。(表4)。

3 討論

近十余年來，隨著麻醉、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后監(jiān)護(hù)力量的不斷提高，雖然患者的總例數(shù)增加、老齡化、血管條件差、伴隨其他系統(tǒng)疾病等因素，CABG術(shù)后死亡率仍明顯降低，我院2006年1月至2008年12月單純CABG患者死亡率為0.99%，然而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)21.53%，PMV時(shí)間的患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，本研究顯示，常規(guī)MV時(shí)間和PMV時(shí)間組患者死亡率為0.28%比1.56%，并發(fā)癥發(fā)生率為12.9%比28.41%。影響患者術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的因素從手術(shù)、麻醉過程轉(zhuǎn)移至術(shù)后監(jiān)護(hù)過程。這些患者ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間明顯延長，住院費(fèi)用也明顯高于普通患者，且患者的預(yù)后差，術(shù)后生活質(zhì)量低下［1，3，13］。我院每年行CABG術(shù)患者近3000例。冠心病術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的治療占據(jù)著很大一部分醫(yī)療資源，眾所周知，人口膨脹、社會資源有限，不管是目前的質(zhì)量評估理念，還是單病種收費(fèi)的制度，均要求我們用最短的時(shí)間、最少的花費(fèi)，獲得最好的治療效果。

表2 兩組患者的臨床資料單因素分析［例(%)］

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

該分析我們選擇12 h作為分界值，一方面借鑒了既往文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)目前PMV時(shí)間的定義仍未統(tǒng)一，有多種分類方法:(1)＞ 3 d 或更長時(shí)間［1，3-4］，(2)＞24 h［10，12］，(3)＞12 h［13］。時(shí)間的縮短反映了拔管的觀念改變，也表明了技術(shù)的不斷提高;另一方面結(jié)合了我院患者M(jìn)V時(shí)間的具體情況，我們的數(shù)據(jù)分析MV時(shí)間的中位數(shù)為13 h，據(jù)此設(shè)定我們研究中PMV時(shí)間為＞12 h，這也符合了目前對CABG術(shù)后早拔管的倡導(dǎo)。

年齡為PMV的危險(xiǎn)因素之一［15］，與年齡大的患者術(shù)前的其他合并癥較多、心肺等重要器官儲備能力下降、廣泛的血管病變以及對手術(shù)的耐受性差、術(shù)后易于低心排、外周血管麻痹、肺部并發(fā)癥、腦部并發(fā)癥的發(fā)生率較高等相關(guān)。本數(shù)據(jù)中年齡≥65歲的患者術(shù)后MV時(shí)間明顯延長。術(shù)前頻繁心絞痛發(fā)作往往提示患者冠狀動脈病變數(shù)目多、嚴(yán)重，高血壓易致心、腦、腎等重要器官大小動脈粥樣硬化，凝血機(jī)制差術(shù)后胸液較多、活動性出血、二次開胸等情況下大量血制品使用，血管活性藥物包括多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素的使用，往往提示患者心功能低下、外周血管麻痹，這些情況都會明顯延長MV時(shí)間，與既往的較多文獻(xiàn)結(jié)論基本一致［4，14］。

既往較多文獻(xiàn)提示，女性是CABG患者的危險(xiǎn)因素［3-4，10］，本研究在單因素分析時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而多因素分析時(shí)性別在兩組患者中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們對數(shù)據(jù)進(jìn)行仔細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)女性患者的年齡較男性大，平均年齡為60.5歲比63.3歲，女性患者的BMI值較男性低，這或許可以解釋本分析結(jié)果中性別與CABG術(shù)后PMV時(shí)間無關(guān)，而BMI是較弱的保護(hù)性因素，同時(shí)低BMI往往提示患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)差，與晚期心臟病及其他合并癥有一定關(guān)聯(lián)。體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、IABP的使用、腎功能不全、卒中等也是PMV的危險(xiǎn)因素［16］，而本研究中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究對象是單純CABG的患者，術(shù)前無復(fù)雜病史，術(shù)式單一，單中心數(shù)據(jù)，統(tǒng)一的心肌保護(hù)方法有關(guān)。

表4 院內(nèi)臨床結(jié)果多因素Logistic回歸分析［例(%)］

分析CABG術(shù)后PMV時(shí)間的危險(xiǎn)因素，從臨床角度可以幫助我們深刻認(rèn)識患者術(shù)前病情、全面病情告知，患者及家屬更清楚手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，減少術(shù)后醫(yī)患糾紛;準(zhǔn)確判斷合理調(diào)配手術(shù)及監(jiān)護(hù)力量，制訂治療方案，如心功能低下的患者術(shù)后更積極的心功能的支持、減低負(fù)荷、減少心臟做功，腎功能不全的患者術(shù)后維持較高的血壓、提高腎臟灌注、減少對腎臟影響較多的藥物、適當(dāng)?shù)娜萘?，這些可能決定了最終的臨床轉(zhuǎn)歸。

老年、低體質(zhì)量、高血壓、頻繁心絞痛發(fā)作、心功能差、病變冠狀動脈數(shù)量多、圍術(shù)期血制品及血管活性藥物使用較多的患者術(shù)后易延遲拔管。延長機(jī)械通氣時(shí)間與患者院內(nèi)死亡及并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，掌握其術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的危險(xiǎn)因素，提早重視并采取措施、資源最佳配置、確定某些重要治療方案，最大程度降低患者的并發(fā)癥率及死亡率，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量。

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