環(huán)球要刊巡覽

欄目策劃: 鄭剛 劉德平 何青 英文編譯: 于雪

老年NSTEMI患者住院期間嚴(yán)重出血事件與近期、中期及遠期死亡率相關(guān)

出血并發(fā)癥與非ST抬高心肌梗死(NSTEMI)近期死亡率相關(guān)，但與遠期死亡率的關(guān)系尚未明了。美國Duke大學(xué)臨床研究所的學(xué)者對CRUSADE研究中32 895例＞65歲，并參與Medicare醫(yī)療保險的NSTEMI患者進行出院3年內(nèi)死亡率與院內(nèi)出血事件相關(guān)性分析。近期、中期及遠期死亡率分別定義為所有住院存活患者，包括接受和未接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療的患者在出院30 d內(nèi)、1年內(nèi)和3年內(nèi)發(fā)生的死亡事件。分時間段計算出血患者和非出血患者校正的死亡危險比(HR):(1)出院至30 d;(2)31 d至1年;(3)1年至3年;(4)3年以上。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)嚴(yán)重出血的總體發(fā)生率為11.9%(3902例)。發(fā)生嚴(yán)重出血的患者在30 d、1年和3年的累積死亡率分別高于無出血事件患者。即使在校正后，嚴(yán)重出血事件仍與整個人群的不同時間段累積死亡率增加明顯相關(guān)，分別為(1)校正HR=1.33，95%CI:1.18～1.51;(2)校正HR=1.19，95%CI:1.10～1.29;(3)校正HR=1.09，95%CI:1.01～1.18;(4)3年后趨勢有所減弱，校正HR=1.14，95%CI:0.99～1.31)。但在PCI患者中，即使在3年以后，仍與死亡率增加顯著相關(guān)(校正HR=1.25;95%CI:1.01～1.54)。由此得出結(jié)論:老年NSTEMI患者住院期間嚴(yán)重出血事件與近期、中期及遠期死亡率相關(guān)，這種關(guān)聯(lián)在30 d內(nèi)最強，3年后仍然存在，PCI術(shù)后患者尤其明顯。早期死亡率增加可能與出血本身的危險有關(guān)，但遠期死亡風(fēng)險增高不能用這種因果關(guān)系解釋?？梢哉f，嚴(yán)重出血事件幫助確認(rèn)具有潛在死亡風(fēng)險的患者。［Eur Heart J，2012 Mar 5.(Epub ahead of print) ］

盧瓦爾河谷心房顫動計劃

非瓣膜疾病心房顫動(NVAF)的心力衰竭(HF)增加卒中和血栓栓塞(TE)的風(fēng)險，并且劃入卒中危險分層積分。英國學(xué)者在該研究中探討射血分?jǐn)?shù)(EF)在NVAF合并HF患者中的地位?；仡櫺苑治鲇蠬F史的 NVAF患者，如果 EF≥50%，定義為射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者(HFPEF)。在 7156例NVAF患者中，有1276(17.8%)例患心力衰竭，并測量了EF值。其中747例(58.5%)服用VitK拮抗劑。卒中/TE事件發(fā)生率為1.05/100患者·年(95%CI 0.87～1.25)。HFPEF患者多為女性(P＜0.001)、老年 (P＜0.001)及高血壓(P＜0.001)患者，很少有血管疾病史(P＜0.001)。HFPEF患者與心力衰竭合并EF降低患者相比，卒中發(fā)生率(P=0.17)和卒中/TE發(fā)生率(P=0.11)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩者的全因死亡率也沒有區(qū)別。在多元回歸分析中，只有既往卒中史(HR=2.36，95%CI:1.45～3.86)和血管疾病史(HR 1.57，95%CI:1.07～2.30)增加NVAF合并心力衰竭患者的卒中/TE風(fēng)險，而 EF減低(＜35%)并不增加上述風(fēng)險(HR 0.75，95%CI:0.44～1.30)。因此，在合并心力衰竭的NVAF患者中，EF值與卒中、TE和死亡率無明顯關(guān)聯(lián)，只有有卒中史和血管疾病史是NVAF合并心力衰竭患者的卒中/TE的獨立危險因素。［Eur J Heart Fail，2012 Jan 30.(Epub ahead of print)］

ONTARGET試驗糖尿病亞組患者降壓治療

本研究主要比較ONTARGET試驗(長期單獨應(yīng)用替米沙坦以及聯(lián)合應(yīng)用雷米普利多中心終點試驗)中糖尿病和非糖尿病患者達到心血管保護作用的血壓水平是否有差異。25584例55歲以上的心血管病高危患者(其中9803例患糖尿病)隨機分入雷米普利、替米沙坦或兩藥聯(lián)合組，隨訪4.6年。結(jié)果顯示有1938例(20.2%)糖尿病患者及2276例(14.2%)非糖尿病患者發(fā)生初級終點事件。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發(fā)生聯(lián)合初級終點事件、心血管死亡、心肌梗死、卒中和充血性心力衰竭的風(fēng)險均顯著升高(HR 分別為1.48、1.56、1.3、1.39和2.06)。不管治療過程中血壓水平如何，糖尿病患者心血管病風(fēng)險均比非糖尿病患者顯著增高。在糖尿病及非糖尿病患者中，只有基線收縮壓在143～155 mm Hg之間時，初級終點事件發(fā)生率才隨血壓下降而逐漸降低。收縮壓降至130 mm Hg以下只能使卒中減少，對減少致死及非致死性心血管事件沒有益處。由此得出結(jié)論:血壓，包括基線血壓和經(jīng)治血壓，與所有心血管事件的關(guān)系在糖尿病及非糖尿病患者中是相似的。然而，當(dāng)收縮壓在同一水平時，糖尿病患者的風(fēng)險更高。［J Am Coll Cardiol，2012，59:74-83.］

COLD-CHF研究

袢利尿劑根據(jù)作用時間長短分為短效和長效。前者如呋塞米，藥效持續(xù)6 h;后者如阿佐塞米(azosemide)，藥效持續(xù) 10 ～12 h。日本鹿兒島大學(xué)的學(xué)者開展了一項多中心、隨機、對照試驗，比較短效及長效袢利尿劑對門診慢性心力衰竭(CHF)患者神經(jīng)體液因子和心臟功能的影響。他們?nèi)脒x了98例正在接受呋塞米和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療的患者，隨機分為呋塞米組(49例)和阿佐塞米組(49例)。記錄基線及3個月體質(zhì)量、B型利鈉肽(BNP)、心房利鈉肽(ANP)、去甲腎上腺素、活性腎素、肌酐、血尿素氮、鈉離子、鉀離子和紅細(xì)胞壓積水平，同時行胸部X線和超聲心動圖檢查。結(jié)果顯示，經(jīng)過3個月治療后，阿佐塞米組患者體質(zhì)量、BNP、ANP水平比呋塞米組明顯下降。兩組肌酐、血尿素氮、鈉離子、鉀離子、紅細(xì)胞壓積、去甲腎上腺素和活性腎素水平無明顯差異。胸部X線和超聲心動圖檢查也沒有明顯差異。由此得出結(jié)論:與短效利尿劑呋塞米相比，長效利尿劑阿佐塞米對改善CHF患者神經(jīng)體液因子更有效。［J Cardiol，2012 Feb 24.(Epub ahead of print)］

直接冠狀動脈支架置入術(shù)聯(lián)合藥物治療與單純藥物比較的薈萃分析

先前的薈萃分析對于穩(wěn)定冠心病患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或藥物治療的臨床轉(zhuǎn)歸得出了矛盾的結(jié)果。美國紐約州立大學(xué)石溪分校的學(xué)者將所有比較冠狀動脈支架置入術(shù)和藥物治療隨機臨床試驗進行薈萃分析，比較兩種治療方法對死亡、非致死性心肌梗死、非預(yù)期血管重建術(shù)和持續(xù)心絞痛的影響。資料來源于1970至2011年MEDLINE數(shù)據(jù)庫的前瞻性隨機臨床試驗。支架置入比例＜50%的試驗予以排除。共納入8項試驗，7229例患者，3項試驗入選了心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛，另外5項入選的是穩(wěn)定性心絞痛和/或負(fù)荷試驗有心肌缺血表現(xiàn)的患者。平均隨訪4.3年。支架置入組和藥物治療組死亡率分別為8.9%和9.1%(OR=0.98;95%CI:0.84～1.16);非致死性心肌梗死發(fā)生率8.9%和8.1%(OR=1.12;95%CI:0.93～1.34);非預(yù)期血管重建術(shù)21.4%和30.7%(OR=0.78;95%CI:0.57～1.06);持續(xù)心絞痛發(fā)生率29%和33%(OR=0.80;95%CI:0.60～1.05)。由此可見，直接冠狀動脈支架置入術(shù)與藥物治療相比，并沒有預(yù)防死亡、非致死性心肌梗死、非預(yù)期血管重建術(shù)和持續(xù)心絞痛發(fā)生的益處。［Arch Intern Med，2012，172:312-319.］