第25例:臨床表現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、胸痛

陳未 方理剛 方全

患者男性，39歲，因“發(fā)熱、皮疹4 d，胸痛3 h”于2007年9月25日入院?；颊呷朐呵? d連續(xù)工作勞累后突發(fā)高熱，體溫在39～40℃，同時(shí)出現(xiàn)上下肢紫紅色斑、丘疹，次日出現(xiàn)針尖大小血皰，伴明顯疼痛，皮膚科以“帶狀皰疹，血栓性脈管炎”收住院。3 h后突發(fā)胸前區(qū)悶痛，伴憋氣、出汗，胸痛持續(xù)不緩解，急查心電圖示Ⅰ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)抬高0.1～0.5 mV，胸痛后3 h行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)及冠狀動脈造影檢查(CAG)示前降支中段完全閉塞，可見血栓影(圖1)，置入2枚Cypher支架，TIMI血流Ⅲ級，術(shù)后疼痛有所緩解。復(fù)查心電圖:Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段有所回落，V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段回落大于50%。肌酸激酶(CK)9 h達(dá)峰，為2474 U/L。繼續(xù)給予靜脈泵入替羅非班、肝素鈉抗凝及口服抗血小板藥物治療。既往心律不齊病史10年，否認(rèn)高血壓、糖尿病。吸煙20余年，40支/d，常飲酒。否認(rèn)冠心病家族史。

入院查體:體溫 37.5℃，呼吸 20次/min，血壓95/65 mm Hg。左眼結(jié)膜充血，左側(cè)肢體見帶狀分布紅斑，其上見米粒至豆粒大小血皰。左手4、5指指端局部出血壞死。淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸靜脈無充盈，雙肺未聞及啰音，心界不大，心率80次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心包摩擦音及病理性雜音，肝脾肋下未觸及，下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.3×109/L，中性分類84.3%，血紅蛋白139 g/L，血小板336×109/L。血生化檢查:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 44 U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 25 U/L，總膽紅素17.7 μmol/L，白蛋白 33 g/L，尿素氮(BUN)8.98 mmol/L，肌酐(Cr)78 μmol/L，血鉀 4.4 mmol/L，血鈉 139 mmol/L，血氯109 mmol/L，D-二 聚 體 262 μg/L。 三 酰 甘 油 (TG)1.79 mmol/L，總膽固醇(TC)2.98 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)1.53 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.59 mmol/L，脂蛋白(a)128 mg/L，高敏C反應(yīng)蛋白＞10 mg/L，空腹血糖5.4 mmol/L，尿酸238 μmol/L。血沉45 mm/第1 h。尿常規(guī):蛋白0.3 g/L，紅細(xì)胞200/μL。床旁胸片:雙肺散在片狀密度增高影。

圖1 冠狀動脈造影(胸痛3 h)示前降支中段閉塞(箭頭所示)

分析 廣泛前壁急性心肌梗死(AMI)診斷明確，患者有冠心病的高危因素即長期大量吸煙?；颊咭园l(fā)熱、皮疹起病，而AMI發(fā)生在發(fā)熱后4 d，因此需明確存在的其他疾病，及與AMI有無聯(lián)系。(1)帶狀皰疹。患者起病較急，皮疹單側(cè)分布，以紅斑、血皰為主，有明顯的神經(jīng)疼痛，初診為“帶狀皰疹”，但手指端壞死及寒戰(zhàn)高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性分類升高不能以帶狀皰疹來解釋。且?guī)畎捳钜话闩cAMI不存在因果關(guān)系。(2)免疫疾病合并AMI。系統(tǒng)性紅斑狼瘡可表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、蛋白尿，可引起繼發(fā)性血管炎，可使瓣膜、心包和心肌受累，引起心肌炎、心包炎、非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(Libman-Sacks心內(nèi)膜炎)，個(gè)別患者可出現(xiàn)動脈炎、動脈瘤以及早發(fā)動脈粥樣硬化，均可引起冠狀動脈血栓形成，造成AMI。在少數(shù)情況下，Libman-Sacks心內(nèi)膜炎相關(guān)的贅生物脫落引起冠狀動脈栓塞，亦可導(dǎo)致AMI。但系統(tǒng)性紅斑狼瘡本身多引起血象三系減低，本患者無關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、光過敏等其他表現(xiàn)，可進(jìn)一步查抗核抗體(ANA)明確。(3)黏液瘤合并AMI。左心房或左心室黏液瘤患者可以表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、血沉升高，瘤栓脫落致動脈栓塞，包括冠狀動脈栓塞，但一般發(fā)熱為中低熱，二尖瓣區(qū)?？陕劶笆鎻埰陔s音和腫瘤撲落音。本例患者寒戰(zhàn)高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高不符合黏液瘤。(4)原發(fā)性血管炎合并AMI。血管炎是一組與血管壞死及炎癥有關(guān)的疾病，多數(shù)病因不明，臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。血管炎常累及全身各個(gè)部位，少有特異度高的診斷手段，診斷可通過病變組織的病理檢查以及血管造影等檢查。本例患者發(fā)熱、皮疹、指端出血壞死、肺部斑片影、少量蛋白尿，需高度懷疑原發(fā)性血管炎的可能，同時(shí)有白細(xì)胞升高亦可解釋為同時(shí)合并細(xì)菌性感染，但原發(fā)性血管炎的診斷需要更多系統(tǒng)受累的證據(jù)，需排除惡性腫瘤、常見風(fēng)濕免疫性疾病?？蛇M(jìn)一步查抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。(5)敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎(IE)合并AMI?；颊叽嬖诟邿?、皮疹、白細(xì)胞及中性分類升高，胸片示雙肺散在片狀密度增高影，需高度懷疑細(xì)菌感染和敗血癥，盡管發(fā)熱病程尚短，但因患者存在AMI及指端出血壞死，即可能存在血管栓塞，故應(yīng)警惕左心IE，需進(jìn)一步尋找IE的主要證據(jù):菌血癥和心內(nèi)膜受累。

患者第2天凌晨4∶30(介入術(shù)后8.5 h)突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱，體溫39.5℃，即行血培養(yǎng)，給予頭孢呋辛抗感染。上午9時(shí)(介入術(shù)后13 h)再次發(fā)作胸痛和氣短，心電圖示Ⅰ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段再次弓背上抬0.1～0.8 mV。再次行急診CAG，并行主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)，CAG示前降支中段支架內(nèi)血栓，管腔完全閉塞，使用血栓抽吸導(dǎo)管，吸出少量血栓，再次造影，前降支中遠(yuǎn)端無復(fù)流，結(jié)束介入術(shù)，繼續(xù)行IABP。便攜式床旁超聲心動圖(UCG)示間隔中下段、心尖、左心室前壁中下段無運(yùn)動，余室壁運(yùn)動輕度增強(qiáng)，左心室射血分?jǐn)?shù)51%，估測肺動脈收縮壓51 mm Hg，各瓣膜未見明確贅生物?；颊哐鲃恿W(xué)不穩(wěn)定，行脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PiCCO)，監(jiān)測血流動力學(xué)變化情況。同時(shí)給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。癥狀再次緩解，ST段明顯回落。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.25×109/L，中性分類91.1%。血?dú)夥治?pH7.46，二氧化碳分壓30.2 mm Hg，氧分壓58.2 mm Hg。

分析 患者再發(fā)廣泛前壁AMI，并出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)考慮支架相關(guān)急性血栓形成，在IABP輔助下再次進(jìn)行急診介入術(shù)是合理的。寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯升高再次提示細(xì)菌感染，宜在抽取血培養(yǎng)后進(jìn)行積極的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。雖然UCG未能發(fā)現(xiàn)贅生物，不除外贅生物脫落，或贅生物變小超過床旁UCG的分辨率。

多科會診認(rèn)為患者IE可能性大，抗生素?fù)Q為萬古霉素、美羅培南和甲硝唑。同時(shí)考慮患者合并血管炎，給予甲基潑尼松龍200 mg/d，共3 d治療。經(jīng)積極抗感染補(bǔ)液治療后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，2 d后停用多巴胺及IABP。入院第4天共4次血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)均為苯唑西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)。復(fù)查UCG示左心室心尖部室壁瘤形成，主動脈瓣贅生物，大小6 mm×7 mm，輕度主動脈瓣關(guān)閉不全(圖2)。復(fù)查胸片示雙肺散在片狀密度增高影。再次多科會診，停用激素、抗凝藥物，給予頭孢美唑及利萘唑胺抗感染治療，同時(shí)給予人血免疫球蛋白及人血白蛋白增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及營養(yǎng)支持治療。此后先后根據(jù)患者的病情進(jìn)行抗生素的更改，但一直合用利萘唑胺。經(jīng)上述積極治療后，患者一般情況好轉(zhuǎn)，無胸悶、胸痛不適主訴，食欲好，進(jìn)食量恢復(fù)正常。可床旁活動。

圖2 UCG(左心室長軸切面)示左心室流出道見主動脈瓣贅生物(箭頭所示)

進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白82～93 g/L。白蛋白2.5 g/L。人類免疫缺陷病毒抗體陰性。ANA、抗雙鏈DNA抗體(ds-DNA)、抗可提取性核抗原抗體(抗ENA抗體)、抗心磷脂抗體(ACL)、狼瘡抗凝物(LA)均陰性，抗蛋白酶3抗體(IgG型)陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性，抗髓過氧化物酶抗體陰性。補(bǔ)體C3為86 mg/dl，C4為20.7 mg/dl，總補(bǔ)體活性42.2 U/ml。入院后第11天患者出現(xiàn)左小腿外側(cè)肌間膿腫，直徑約3.5 cm，外科給予切開并抽吸膿液，膿液培養(yǎng)為MSSA。腹部超聲示脾稍厚，未見明顯化膿性病灶，少量胸腔積液。皮膚活檢:角化過度，棘層增厚，細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間水腫，局部表皮可見離解的角質(zhì)形成細(xì)胞。真皮淺層血管周圍少量淋巴、組織細(xì)胞。血管壁未見變性。

分析 雖然第1次行UCG檢查未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，但復(fù)查UCG明確了贅生物的存在，4次相隔數(shù)小時(shí)的血培養(yǎng)均為陽性，因此根據(jù)Duke修訂標(biāo)準(zhǔn)，具備了2條主要標(biāo)準(zhǔn)，IE診斷明確。因患者存在主動脈瓣贅生物，CAG顯示左前降支閉塞，無其他血管狹窄性或鈣化性病變等明顯冠狀動脈粥樣硬化依據(jù)，患者同時(shí)也存在肢體動脈的栓塞，因此AMI考慮為冠狀動脈栓塞繼發(fā)血栓形成所致?；颊吆畱?zhàn)高熱，有肢體動脈栓塞及冠狀動脈栓塞表現(xiàn)，血培養(yǎng)4次，膿皰液培養(yǎng)1次，肌間膿腫培養(yǎng)1次均為MSSA，患者胸片符合金葡菌肺炎征象，多葉病變，為重癥肺炎表現(xiàn)。故金黃色葡萄球菌敗血癥診斷成立。外科給予切開左小腿外側(cè)肌間膿腫，并引流，以清除感染復(fù)燃的隱患?；颊呓鹌暇腥竞髾C(jī)體明顯消耗，抵抗力降低，出現(xiàn)白蛋白降低、明顯貧血，因此在抗感染的同時(shí)，營養(yǎng)支持治療很重要，包括血漿、白蛋白、丙種球蛋白等。

冠狀動脈栓塞通常與IE或心內(nèi)附壁血栓相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道IE患者尸檢中，冠狀動脈微栓塞達(dá)到60%，而對連續(xù)心肌梗死的患者尸檢的統(tǒng)計(jì)表明，冠狀動脈栓塞致心肌梗死的發(fā)生率可達(dá)13%［1］。鏈球菌、葡萄球菌及腸球菌感染是引起IE相關(guān)AMI的主要病原菌。IE通常發(fā)生多系統(tǒng)栓塞。冠狀動脈栓塞的臨床結(jié)果取決于栓子大小和栓塞動脈大?。?］。近端大的冠狀動脈栓塞引起血流急劇中斷，心肌壞死面積大，易出現(xiàn)心律失常。臨床診斷的2/3的栓塞性心肌梗死為透壁性心肌梗死，3/4的栓塞部位為前壁，栓塞血管多見于前降支，前降支走行較右冠狀動脈和回旋支更易引起栓塞，栓子溶解、收縮或在冠狀動脈遠(yuǎn)端分散，常使受累冠狀動脈血管造影可以很快正常，因而需早期CAG證實(shí)栓子的存在［1］。CAG某些征象傾向于栓塞引起AMI，如某支冠狀動脈突然中斷而其他血管通暢，無動脈粥樣硬化斑塊，缺乏恰當(dāng)?shù)膫?cè)支循環(huán)，而進(jìn)展性動脈粥樣硬化可產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)。冠狀動脈栓塞引起的AMI的急性期處理和長期處理有不同于冠狀動脈粥樣硬化血栓性閉塞AMI之處，但經(jīng)驗(yàn)和資料極有限。初始治療均包括吸氧，阿司匹林、氯吡格雷、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑抗血小板，肝素或低分子肝素抗凝，硝酸甘油、嗎啡緩解疼痛。但應(yīng)避免溶栓，因有引起腦出血和全身出血的風(fēng)險(xiǎn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累發(fā)生率增加，可引起腦動脈微栓塞、腦出血和菌性動脈瘤，故溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。在活動性IE中，CAG似乎是安全的，但直接PCI的安全性和有效性尚不確定。理論上球囊/支架在持續(xù)菌血癥時(shí)可能導(dǎo)致細(xì)菌種植和局部菌性動脈瘤。機(jī)械性碎栓和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可能減低遠(yuǎn)端栓塞，但在IE患者冠狀動脈阻塞時(shí)的應(yīng)用尚未得到證實(shí)?？梢酝饪剖中g(shù)清除冠狀動脈栓子，但療效常令人失望。IE時(shí)積極應(yīng)用抗生素治療。長期處理針對去除引起栓塞的源頭或防止再次冠狀動脈栓塞，如外科處理感染性心臟瓣膜、心房腫瘤或左心室室壁瘤等。人工瓣膜患者長期抗凝監(jiān)測，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值處于合適的范圍。

入院第14天夜間出現(xiàn)右鼻腔出血，予以明膠海綿局部填塞后好轉(zhuǎn)，同時(shí)將阿司匹林減量為100 mg/d。第15至18天出現(xiàn)快速心房顫動，心率150～160次/min，予靜脈西地蘭0.4 mg及艾司絡(luò)爾減慢心室率，用胺碘酮后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。第21天休息時(shí)氣短加重，不能平臥。UCG示重度主動脈瓣關(guān)閉不全，左心室舒張末內(nèi)徑60 mm，肺動脈收縮壓60 mm Hg，中量心包積液，贅生物較前縮小(2 mm×3 mm)，左心室射血分?jǐn)?shù)45%(雙平面法)，可疑瓣周小膿腫。即于當(dāng)天行心外科手術(shù)，進(jìn)行了主動脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，冠狀動脈旁路移植術(shù)，室壁瘤切除左心室成形術(shù)，二尖瓣成形術(shù)，三尖瓣成形術(shù)，并給予體外膜肺氧合支持療法(ECMO)，手術(shù)順利，術(shù)后早期ECMO輔助，第2天開始華法林抗凝治療，第4天后先后撤除ECMO、氣管插管、停用血管活性藥物。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療6周以達(dá)到足夠療程，防止近期機(jī)械瓣新發(fā)贅生物。復(fù)查UCG示左心室舒張末內(nèi)徑53 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)55%，肺動脈收縮壓29 mm Hg。繼續(xù)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑，改善左心室重構(gòu)。為保持手指功能，請手外科會診協(xié)助治療。

分析 患者前降支閉塞，引起大面積心肌梗死，雖行冠狀動脈介入術(shù)，但很快又發(fā)生急性支架血栓形成，致第2次心肌梗死，使壞死心肌增加，左心室心尖部室壁瘤形成，嚴(yán)重影響心功能。此外陣發(fā)性快心室率心房顫動及進(jìn)行性主動脈瓣關(guān)閉不全加重了心力衰竭癥狀。本患者病情復(fù)雜，既有廣泛前壁AMI，射血分?jǐn)?shù)減低，又有急性IE，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大?；颊叱跗谟鑳?nèi)科保守治療，體溫下降為中低熱，感染相對穩(wěn)定，無泵衰竭心原性休克發(fā)生，無急診手術(shù)指征，IE發(fā)病2周內(nèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。但此后患者出現(xiàn)主動脈瓣破壞，瓣周膿腫形成，瓣膜反流進(jìn)行性加重，出現(xiàn)陣發(fā)性快速性心房顫動，心力衰竭反復(fù)且加重，贅生物由小變大，又變小，表明菌栓不斷發(fā)生脫落，因此內(nèi)科治療已無法維持病情穩(wěn)定，雖然處于心肌梗死的急性期，亦必須緊急手術(shù)以挽救患者的生命。最新的IE指南提示，當(dāng)發(fā)生心力衰竭、內(nèi)科治療不能控制的感染及贅生物大或反復(fù)栓塞時(shí)，建議早期外科手術(shù)。本例病程的發(fā)展也表明金黃色葡萄球菌引起的急性IE，病情常常較兇險(xiǎn)。

本例的一些治療策略思考:(1)PCI或溶栓:AMI時(shí)開通血管，重建血運(yùn)是第1位的，但在菌栓栓塞的情況下，卻不一定獲益。本例在PCI時(shí)，醫(yī)生不可能在短時(shí)間內(nèi)明確IE是AMI的病因，但至少告誡我們對發(fā)熱、感染可能性大的患者，進(jìn)行PCI或溶栓時(shí)需謹(jǐn)慎。(2)抗凝:患者前降支中段完全閉塞，無逆灌，支架置入后再次冠狀動脈血栓形成致心肌梗死，無復(fù)流，表明患者處于高凝狀態(tài)，有抗凝的指征。但文獻(xiàn)報(bào)道IE抗凝治療不減少栓塞事件發(fā)生率，同時(shí)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，即使抗凝亦主張采用普通肝素治療。本例患者進(jìn)行了短期抗凝治療。(3)激素治療:血管炎引起發(fā)熱的特點(diǎn)是不能為抗生素、抗病毒藥、非甾體類消炎藥所緩解，如果考慮血管炎引起明顯臟器損害時(shí)需應(yīng)用激素，此外重癥感染可致腎上腺功能不全及激素對血管內(nèi)皮損害有一定保護(hù)作用，可以考慮使用激素，但激素使用不當(dāng)可能使感染不易控制，并使梗死心肌不易愈合，因此必須在有效抗菌治療原則下小劑量、短期使用激素，不主張大劑量使用。本患者在起病初期，因指端壞死不能排除嚴(yán)重血管炎，在強(qiáng)效抗生素的應(yīng)用下，用了幾天中小劑量的激素，但明確IE后調(diào)整策略，終止了激素的使用。

本例提示，對發(fā)熱后出現(xiàn)的AMI的患者，應(yīng)警惕IE，謹(jǐn)慎選擇介入治療，盡可能避免支架置入;對AMI患者，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，考慮到非冠心病相關(guān)的AMI可能性。

［1］Charles RG，Epstein EJ.Diagnosis of coronary embolism:a review.J R Soc Med，1983，76:863-869.