脊柱外科手術(shù)發(fā)生醫(yī)院感染與手術(shù)室護(hù)理管理的相關(guān)性研究

王素娟 胡煒 張學(xué)利 崔子健

（天津市南開大學(xué)人民醫(yī)院手術(shù)室，天津 300121）

手術(shù)室是醫(yī)院對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療并擔(dān)負(fù)搶救工作的的重要場(chǎng)所，護(hù)理工作與患者的生命息息相關(guān)。隨著麻醉方式、儀器設(shè)備、手術(shù)器材的發(fā)展，手術(shù)量不斷增多，連臺(tái)手術(shù)的開展，傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理管理模式對(duì)于醫(yī)院感染控制的不力也就越來越突顯[1－2]。脊柱外科手術(shù)多為修復(fù)或重建手術(shù)，術(shù)后一旦發(fā)生醫(yī)院感染，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。為了解我院脊柱外科手術(shù)患者醫(yī)院感染的手術(shù)室護(hù)理相關(guān)因素，以采取相應(yīng)的控制措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，筆者對(duì)本院脊柱外科21例手術(shù)醫(yī)院感染的住院患者病歷進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院脊柱外科2008年1月～2010年12月行脊柱外科無菌手術(shù)950例，根據(jù)術(shù)后臨床表現(xiàn)及切口愈合情況確診發(fā)生醫(yī)院感染21例，其中，男13例，女8例，年齡52～73歲，平均65歲。

1.2 方法 對(duì)21例切口感染病案進(jìn)行調(diào)查，查閱了與手術(shù)有關(guān)的資料，如手術(shù)類型、手術(shù)地點(diǎn)、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、是否接臺(tái)手術(shù)、術(shù)前抗生素應(yīng)用、術(shù)前導(dǎo)尿等手術(shù)室因素以及參觀人員等，并對(duì)資料進(jìn)行綜合分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)采用（±s）分析，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 術(shù)后患者醫(yī)院感染與手術(shù)室相關(guān)因素的關(guān)系

3 原因分析及對(duì)策

手術(shù)室的醫(yī)院感染管理工作直接影響到手術(shù)的醫(yī)療安全，手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量是外科醫(yī)療質(zhì)量的保障[3－5]。隨著醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高，脊柱外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展日新月異，常見的醫(yī)院感染因素包括：（1）內(nèi)源性：濫用抗生素、疾病導(dǎo)致免疫力低下等原因；（2）外源性（交叉感染）：病人與環(huán)境、病人與病人、病人與醫(yī)務(wù)人員、病人與陪伴探視人員；（3）醫(yī)源性：侵襲性操作（手術(shù)、穿刺、各種插管、體內(nèi)放置器械等）[6]。其中與手術(shù)相關(guān)的常見感染因素包括：手術(shù)過程中醫(yī)護(hù)人員無菌操作是否到位；手術(shù)中使用器械及用物消毒滅菌是否合格；手術(shù)的術(shù)式選擇是否正確；手術(shù)病人擇期是否合適；手術(shù)室室內(nèi)環(huán)境是否達(dá)標(biāo)；手術(shù)開始后隔離措施執(zhí)行是否到位等[7]。傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理管理重視護(hù)理人員業(yè)務(wù)工作，輕視醫(yī)院感染管理工作，認(rèn)為醫(yī)院感染管理僅限于消毒隔離工作；消毒隔離工作也是重視消毒，輕視隔離；因而在上述環(huán)節(jié)中均存在極大隱患[8]。

3.1 手術(shù)室管理 手術(shù)室安全環(huán)境消毒可以達(dá)標(biāo)，但隔離工作不到位，致使消毒達(dá)標(biāo)的室內(nèi)環(huán)境很快被污染。如手術(shù)開始后，門窗隔離不嚴(yán)密，空氣的潔凈度靠消毒機(jī)不能維持。加強(qiáng)手術(shù)室的隔離工作，手術(shù)室大門設(shè)立隔離電動(dòng)門；門口增加接送病人推車、平車及手術(shù)病號(hào)服；手術(shù)用的刷手衣和限制區(qū)使用的拖鞋為一人一用一消毒或滅菌；手術(shù)病人全部由推車接送，而且內(nèi)外推車明確區(qū)分使用[9－10]。既可達(dá)到隔離的目的，同時(shí)又可以提高服務(wù)質(zhì)量，避免醫(yī)療安全隱患；調(diào)整手術(shù)室布局，開放3條通道（病人、工作人員、用物），不得逆流。同時(shí)，完善器械滅菌的監(jiān)測(cè)工作，使之達(dá)到國家法定標(biāo)準(zhǔn)的要求[11]。

由于手術(shù)間內(nèi)部配置不同，手術(shù)室過度使用，致使接臺(tái)時(shí)室內(nèi)環(huán)境消毒不能達(dá)到滿意效果，存在環(huán)境傳播的醫(yī)院感染隱患。本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，接臺(tái)手術(shù)醫(yī)院感染發(fā)生率為2.82%，而非接臺(tái)手術(shù)發(fā)生率為1.71%，提示接臺(tái)手術(shù)醫(yī)院感染發(fā)生率更高[12]。

手術(shù)環(huán)境因素空氣污染是術(shù)中外源性細(xì)菌種植的主要來源。本研究顯示，層流手術(shù)室感染率和無參觀人員的手術(shù)感染率較低，這是因?yàn)閷恿魇中g(shù)室能有效減少室內(nèi)的細(xì)菌濃度，減少感染風(fēng)險(xiǎn)；而嚴(yán)格控制手術(shù)參觀人數(shù)，也能有效減少人員流動(dòng)帶來的空氣污染。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[13]，手術(shù)室菌降落的數(shù)量在手術(shù)過程中有明顯變化，開始時(shí)降落量最大，結(jié)束時(shí)又出現(xiàn)一個(gè)高峰值，這說明人員流動(dòng)是手術(shù)室空氣污染的主要因素。手術(shù)護(hù)士必須在手術(shù)開始前將術(shù)中所需一切物品帶入室內(nèi)，各種操作動(dòng)作要輕柔，并減少對(duì)患者的翻動(dòng)。嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，盡可能減少在室內(nèi)來回走動(dòng)或從一手術(shù)間走到另一手術(shù)間，決不允許從感染手術(shù)間走到骨科手術(shù)間，參觀者與手術(shù)醫(yī)生保持≥30cm的距離。

各種手術(shù)物品的滅菌也是預(yù)防切口感染的關(guān)鍵。應(yīng)選擇正確的滅菌方法，并結(jié)合科學(xué)的監(jiān)測(cè)手段，才能保證達(dá)到滅菌效果。對(duì)能耐熱、耐濕、耐高溫的器械、敷料等應(yīng)采用壓力蒸氣滅菌，其他物品也盡量采用如環(huán)氧乙烷、低溫等離子等滅菌方式，嚴(yán)格執(zhí)行一次性物品的使用原則。對(duì)預(yù)計(jì)手術(shù)較復(fù)雜，時(shí)間估計(jì)超過3h者，盡量安排在第一臺(tái)，使用層流手術(shù)間，減少接臺(tái)次數(shù)。非層流手術(shù)間除每天常規(guī)消毒3次外，每臺(tái)手術(shù)后再消毒0.5h。如必須接臺(tái)，手術(shù)室應(yīng)限制其他人員進(jìn)出該手術(shù)間，以減少工作人員的走動(dòng)。接臺(tái)手術(shù)須遵守先無菌后有菌原則。嚴(yán)格控制外帶物品，如器械商外包裝袋、患者外衣等，以減少手術(shù)室的污染。

3.2 手術(shù)室人員匹配 在我院脊柱外科醫(yī)療活動(dòng)過程中，手術(shù)室現(xiàn)有護(hù)理人員基本處于滿負(fù)荷狀態(tài)。從醫(yī)療質(zhì)量管理的角度講，不強(qiáng)調(diào)減員增效，一定的人員數(shù)量是醫(yī)療質(zhì)量的可靠保障。增加4名護(hù)工人員，培訓(xùn)合格后上崗，完成手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作要求的基礎(chǔ)操作內(nèi)容，包括病人用平車、推車、單子、病號(hào)服的清潔消毒；手術(shù)大夫一人一用一更換的刷手衣、拖鞋的清潔消毒；手術(shù)器械的清洗、保養(yǎng)及滅菌。調(diào)整原來8h排班制度（每班4人，共4組，每組8h），改為24h雙人值班，二線待班制度（除2人休息，其余全部白班，白天6間手術(shù)間全部開放需12人，2名值班人員夜間急診手術(shù)上臺(tái)，白班做護(hù)理管理質(zhì)量控制檢查，4名高年資護(hù)師白班、夜間輪流待班，白班做業(yè)務(wù)指導(dǎo)、夜班特殊急診搶救臨時(shí)上臺(tái)）。對(duì)上述改進(jìn)措施的每一步進(jìn)行量化，制定符合國家法律法規(guī)要求的手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員、麻醉人員各司其職，感染管理工作不存在推諉、延誤現(xiàn)象，以達(dá)到更好的滿足臨床工作的目的。

3.3 手術(shù)過程護(hù)理管理 本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前30min合理應(yīng)用抗生素能夠有效地降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。手術(shù)違規(guī)操作，造成術(shù)野污染，也是一個(gè)不容忽視的環(huán)節(jié)，同時(shí)污染的手可以使滅菌達(dá)標(biāo)的手術(shù)器械和用物也被污染。

手術(shù)本身的侵襲性操作使患者的抵抗力下降，是造成脊柱外科手術(shù)醫(yī)院感染的重要因素，本次調(diào)查頸椎及腰椎醫(yī)院感染發(fā)生率高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[13]，其原因與手術(shù)切口深、侵襲性操作多、手術(shù)難度大、切口長時(shí)間暴露且牽拉操作多、組織損傷重有關(guān)[13]。

手術(shù)切口的細(xì)菌污染30%是由于手術(shù)室中細(xì)菌直接落入而引起。時(shí)間越長，落入切口的幾率和數(shù)量就越多，造成手術(shù)及各種醫(yī)療器械遭受空氣污染的幾率也增大。同時(shí)，由于長時(shí)間手術(shù)，患者多伴有創(chuàng)傷面積大、出血及局部血腫等，從而降低了全身和局部抵抗力，患者切口感染率增加。本研究提示，＞3h的手術(shù)，醫(yī)院感染發(fā)生率將大幅增加。因此，有效地縮短手術(shù)時(shí)間能夠降低醫(yī)院感染發(fā)生率，在手術(shù)室護(hù)理工作中，需要注意：（1）手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在手術(shù)開始前與患者進(jìn)行良好的溝通，并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，以減少患者恐懼，講解術(shù)中注意事項(xiàng)，對(duì)患者進(jìn)行必要的術(shù)前健康教育，取得患者配合；（2）醫(yī)護(hù)配合：各專業(yè)組與各?？漆t(yī)師長期配合，形成固定的工作搭擋。同時(shí)建立外科醫(yī)生個(gè)人手術(shù)習(xí)慣檔案，提高手術(shù)配合的默契及熟練程度，根據(jù)外科醫(yī)生個(gè)人手術(shù)習(xí)慣檔案，可增配特殊器械，方便醫(yī)生順利完成手術(shù)。盡可能地避免因手術(shù)臺(tái)上物品準(zhǔn)備不齊而延長手術(shù)時(shí)間及配合不默契而導(dǎo)致的手術(shù)時(shí)間延長；（3）要熟練掌握脊柱外科常用設(shè)備的使用流程、維護(hù)保養(yǎng)，出現(xiàn)小故障的排除技能知識(shí)、排除方法，以便及時(shí)排除術(shù)中出現(xiàn)的小故障。建立手術(shù)設(shè)備檢查登記制度，手術(shù)設(shè)備專人管理，定期檢查并登記，確保儀器完好備用狀態(tài)，減少術(shù)中可能發(fā)生的故障。

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