循證護(hù)理的理論與實(shí)踐

賈守梅

（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

老年人譫妄、癡呆和抑郁的護(hù)理策略

3 相關(guān)證據(jù)

3.5 抑郁患者的護(hù)理 抑郁是一種從輕到重的綜合征，由情感、認(rèn)知、軀體及生理上的表現(xiàn)組成。老年人是抑郁的危險(xiǎn)人群，社區(qū)老人的抑郁癥狀（需要臨床處理）發(fā)生率為10%～15%，長期護(hù)理機(jī)構(gòu)里老人抑郁的發(fā)病率更高，老年抑郁已成為一個嚴(yán)重的公共健康問題[1－2]。對抑郁的干預(yù)策略包括藥物和非藥物措施，治療的選擇取決于抑郁類型和嚴(yán)重程度，如輕型抑郁可采用非藥物干預(yù)。及時干預(yù)可以減少患者的發(fā)病率、死亡率及與抑郁相關(guān)的自殺率[2]。

3.5.1 抑郁患者的護(hù)理流程圖（圖1）[2]

圖1抑郁患者的護(hù)理流程圖

存在認(rèn)知損害的患者往往難以做出復(fù)雜的決策，因此，譫妄、癡呆和抑郁患者在急性期的時候也常被認(rèn)為無法做出治療和保護(hù)性決定。在咨詢或與跨學(xué)科小組合作時，護(hù)士應(yīng)確定患者能否做出個人照顧、治療及經(jīng)濟(jì)上的決定。如果患者無法決定，護(hù)士要與其代理人商談護(hù)理事宜。護(hù)士應(yīng)知道誰是患者指定的權(quán)利代理人，應(yīng)何時與代理人、患者一起討論護(hù)理計(jì)劃、內(nèi)容等。如果沒有權(quán)利代理人，護(hù)士應(yīng)在老年人神志清楚的時候鼓勵、督促其指定權(quán)利代理人，并討論臨終前的治療和愿望（Ⅳ級證據(jù)）[2]。

住院評估工具（Resident Assessment Instrument，RAI）是護(hù)理住院患者的標(biāo)準(zhǔn)評估工具，最少資料收集工具（Minimum DataSet，MDS）是RAI的一個部分。目前，RAI已被美國、加拿大等20多個國家使用。RAI中的項(xiàng)目可以協(xié)助護(hù)士在入院時、定期地或病情變化時識別譫妄、抑郁和認(rèn)知損害，MDS資料可以提高譫妄、癡呆和抑郁的評估和治療水平。因此，護(hù)士應(yīng)熟悉如何解釋和利用這些評估工具收集的資料（Ⅲ級證據(jù)）[2]。

譫妄、癡呆和抑郁老年患者傷害自己和／或他人的危險(xiǎn)性增加，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)識別、評估并提供多種護(hù)理策略來減少危險(xiǎn)，而不是使用軀體和化學(xué)約束。在醫(yī)院里約束的發(fā)生率約為3%～21%，在長期護(hù)理機(jī)構(gòu)約為47%。主要的約束原因是跌倒、破壞性行為和認(rèn)知損害，這些危險(xiǎn)常出現(xiàn)于譫妄、癡呆和抑郁患者。但約束也會給患者帶來許多不良經(jīng)歷和影響，如軀體傷害和跌倒等，因此，除了在緊急情況時，護(hù)士應(yīng)避免將軀體和化學(xué)約束作為譫妄、癡呆和抑郁老年人的一線治療策略，而應(yīng)該是其他方法都無效時的最后手段（Ⅲ級證據(jù)）[2]。

4 總結(jié)與建議

護(hù)士應(yīng)對譫妄、癡呆和抑郁的預(yù)防、早期識別和及時處理保持高度警惕，使用DSM－Ⅳ-R中的診斷標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化的篩查和評估工具來盡早識別譫妄、癡呆和抑郁。護(hù)士應(yīng)和其他醫(yī)務(wù)人員一起，針對譫妄、癡呆和抑郁患者的個體危險(xiǎn)因子和臨床特點(diǎn)，給予綜合性的個性化的干預(yù)。護(hù)士對譫妄的預(yù)防和干預(yù)應(yīng)針對危險(xiǎn)因子，采用多重干預(yù)策略；應(yīng)懂得癡呆患者的疼痛評估和管理，行為管理的非藥物干預(yù)方法及藥物治療的護(hù)理；對抑郁患者要重點(diǎn)評估其自殺意念，掌握抑郁的非藥物干預(yù)和藥物治療護(hù)理。干預(yù)過程中，護(hù)士應(yīng)將軀體和化學(xué)約束作為譫妄、癡呆和抑郁老年人最后的干預(yù)策略，只有其他措施都無效或緊急情況下才考慮使用。動員患者、家庭、社區(qū)一起參與對老年譫妄、癡呆和抑郁患者的護(hù)理過程，當(dāng)患者認(rèn)知功能受損，無法做出決策時，護(hù)士應(yīng)與其代理人討論護(hù)理方案，并評價、監(jiān)測干預(yù)的效果，了解患者的病情變化和功能狀況，防止抑郁復(fù)發(fā)。

資 料 來 源

[1]Bol N，Edwards M，Heuvelmans M，et al.Screening for Delirium，Dementia and Depression in Older Adults.In Nursing Best Practice Guideline：shaping the future of nursing[M].Toronto，Canada：Registered Nurses Association of Ontario，2003，November：1-85.

[2]Rossy D，Buchanan D，Bume D，et al.Caregiving Strategies for Older Adults with Delirium，Dementia and Depression.In Nursing Best Practice Guideline：shaping the future of nursing[M].Toronto，Canada：Registered Nurses Association of Ontario，2004，June：1-181.

[3]Britton A，Russell R.Multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairment.Cochrane Database of Systematic Reviews[J].The Cochrane Library，2006，（3）：CD000395.

[4]Woods B，Spector A.Jones C.Reminiscence therapy for dementia.Cochrane Database of Systematic Reviews[J].The Cochrane Library，2006，（3）：CD001120.

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[6]Clare L，Woods RT，Moniz Cook.ED Cognitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer＇s disease and vascular dementia.Cochrane Database of Systematic Reviews[J].The Cochrane Library，2006，（3）：CD003260.

附錄：本節(jié)所依據(jù)的證據(jù)分級（RNAO，2004）

Ⅰa：證據(jù)來源于隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）Meta分析或系統(tǒng)綜述。

Ⅰb：證據(jù)來源于至少一個隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。

Ⅱa：證據(jù)來源于至少一個設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)的對照研究。

Ⅱb：證據(jù)來源于至少一個其他類型的非隨機(jī)的類實(shí)驗(yàn)性研究。

Ⅲ：證據(jù)來源于設(shè)計(jì)良好的非實(shí)驗(yàn)性的描述性研究，如對比研究、相關(guān)性研究或個案研究。

Ⅵ：證據(jù)來源于專家委員會報(bào)告或建議，或／和權(quán)威部門的臨床經(jīng)驗(yàn)。

A級推薦：證據(jù)來源于至少一項(xiàng)RCT，或?qū)CT的系統(tǒng)評價。

B級推薦：證據(jù)來源于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，但缺乏隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。

C級推薦：證據(jù)來源于專家委員會報(bào)告或建議，或／和權(quán)威部門的臨床經(jīng)驗(yàn)，但缺乏能夠直接應(yīng)用的高質(zhì)量研究。