纖維支氣管鏡治療兒童大葉性肺炎與遷延性肺炎的關(guān)系

趙瑜 王惠麗

近年來，兒童大葉性肺炎(Lobar Pneumonia)發(fā)病率明顯增加［1］。其不再單指肺炎鏈球菌感染引起的病變，而是指由細(xì)菌、支原體、病毒混合或單一感染的多種病原體所引起的急性肺組織炎癥［2］。急性期黏液栓阻塞、氣道黏膜糜爛、肉芽組織增生、支氣管開口管腔狹窄甚至閉塞等改變是演變?yōu)檫w延性肺炎的主要影響因素［3］。臨床即使在疾病早期給予規(guī)范全身抗生素進行治療，部分患兒病程仍遷延超過1個月，因此探討如何減少大葉性肺炎病程遷延甚為重要。開封市兒童醫(yī)院自2010年8月至2011年7月應(yīng)用纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合抗感染治療兒童大葉性肺炎患者40例，并與單純?nèi)砜股刂委焹和笕~性肺炎的43例患者的療效進行了比較，以期為臨床治療兒童大葉性肺炎，縮短病程提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析在2010年8月至2011年7月開封市兒童醫(yī)院住院治療的83例大葉性肺炎患兒臨床資料。大葉性肺炎診斷均符合:《實用兒科學(xué)》第7版中大葉性肺炎診斷。將83例患者隨機分為兩組，其中觀察組40例，男18例，女22例;年齡最大為12歲，最小為1歲5月，平均6.4歲;臨床表現(xiàn):咳嗽40例，發(fā)熱40例，喘息者2例;X線檢查示單側(cè)肺葉累及36例，其中左側(cè)肺大片狀陰影為主者15例，右側(cè)肺大片狀陰影為主者21例，雙肺均有大片狀陰影者4例;肺不張者7例，胸腔積液者8例，胸膜改變者3例。外周血WBC最高28.3×109/L，最低5.6×109/L，平均11.26×109/L，CRP最高180 mg/L。最低10 mg/L，平均46.4 mg/L。對照組43例，年齡最大為12.8歲，最小為1歲1月，平均6.7歲;男21例，女22例;臨床表現(xiàn):咳嗽43例，發(fā)熱43例，喘息者3例;X線檢查示單側(cè)肺葉累及38例，其中右側(cè)肺大片狀陰影為主者24例，左側(cè)肺大片狀陰影為主者14例，雙肺均有大片狀陰影者5例;肺不張7例，胸腔積液者9例，胸膜改變者4例。外周血WBC最高26.8×109/L，最低6.7×109/L，平均10.58×109/L，CRP最高168 mg/L。最低8 mg/L，平均43.8 mg/L。兩組患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、肺部影像學(xué)及血WBC、CRP等一般情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。具體詳見表1，表2。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組實驗室資料比較

1.2 入選方法 所有患兒入院時病程不超過1周予頭孢霉素類加大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，觀察組患兒在病程4周內(nèi)接受纖維支氣管鏡檢查治療。隨訪患兒病程≥1個月，為遷延性肺炎。

1.3 纖維支氣管鏡操作方法 纖維支氣管鏡檢查所有患兒術(shù)前由家長簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前6 h禁食水，術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.01～0.02 mg/kg，安定0.2 mg/kg。用1%利多卡因在鼻腔和咽喉部噴霧作局部表面麻醉。采用日本Olympus公司生產(chǎn)的2種纖維支氣管鏡(根據(jù)患兒年齡，選用不同外徑的BF-KFPEXP40和BF-KFPE3 c40)纖維支氣管鏡進入聲門后，氣管內(nèi)滴入1%利多卡因0.5～1.0ml局部麻醉［4］。同時給予鼻導(dǎo)管吸氧，心電、呼吸和經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測。應(yīng)用0.125%甲硝唑經(jīng)纖維支氣管鏡對支氣管黏膜局部病變處及影像學(xué)顯示肺病變局部進行支氣管沖洗和(或)支氣管肺泡灌洗2～3次，每次5～10ml。若支氣管開口腫脹狹窄，給予布地奈德混懸液注入;若管腔分泌物黏稠形成黏液栓，支氣管肺泡灌洗時加入鹽酸氨溴索15 mg。根據(jù)患兒氣道黏膜損害程度決定纖維支氣管鏡介入治療次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以()表示，采用Fisher精確概率分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 纖維支氣管鏡治療與遷延性肺炎的關(guān)系 經(jīng)纖維支氣管鏡反復(fù)灌洗后觀察組40例大葉性肺炎患兒中6例演變?yōu)檫w延性肺炎，發(fā)生率15.0%。對照組43例大葉性肺炎患兒中11例演變?yōu)檫w延性肺炎。發(fā)生率25.58%。觀察組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組遷延性肺炎發(fā)生率比較

2.2 纖維支氣管鏡介入治療 通過吸引、灌洗等方法清除阻塞氣道的黏液、黏液栓、壞死上皮及肉芽組織等以達(dá)到暢通氣道的目的，兩次纖維支氣管鏡檢查治療間隔1周。觀察組40例患兒中29例在病程1～2周接受第1次支氣管鏡檢查，15例患兒在2～3周接受第1次支氣管鏡檢查(其中2例演變?yōu)檫w延性肺炎)，6例患兒在病程3～4周接受第1次支氣管鏡檢查(其中4例演變?yōu)檫w延性肺炎)。

2.3 治療和隨訪 所有患兒在病程1周內(nèi)使用頭孢霉素類加大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合治療，3例患兒因病情嚴(yán)重加用靜脈丙種球蛋白，4例患兒因頭孢霉素類加大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療無效改用美羅培南。對照組32例患兒在病程1月內(nèi)復(fù)查胸部X線肺部陰影吸收。11例患兒在病程1個月后隨訪，胸部X線肺部陰影無吸收，為遷延性肺炎患兒。觀察組34例患兒經(jīng)1～3次纖維支氣管灌洗后復(fù)查胸部X線肺部陰影吸收;6例患兒在病程1個月后隨訪，胸部X線肺部陰影無吸收，為遷延性肺炎患兒(其中4例接受1次灌洗，2例接受2次灌洗;鏡下2例管腔狹窄，2例管腔閉塞，1例肉芽組織增生，1例黏膜糜爛)。

3 討論

大葉性肺炎是兒童時期常見的社區(qū)獲得性肺炎之一［5-7］;近年來，兒童大葉性肺炎(Lobar Pneumonia)發(fā)病率明顯增加［1］。其不再單指肺炎鏈球菌感染引起的病變，而是指由細(xì)菌、支原體、病毒混合或單一感染的多種病原體所引起的急性肺組織炎癥［2］。臨床即使在疾病早期給予規(guī)范全身抗生素進行治療，部分患兒病程仍遷延超過1個月。本研究發(fā)現(xiàn):纖支鏡治療大葉性肺炎觀察組患兒中6例演變?yōu)檫w延性肺炎。發(fā)生率15.0%。對照組患兒中11例演變?yōu)檫w延性肺炎，發(fā)生率25.58%。觀察組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]原因為:感染致病菌后反復(fù)持續(xù)損傷纖毛柱狀上皮，造成纖毛數(shù)量減少，結(jié)構(gòu)異常，從而使纖毛清除功能受損，而利于致病菌的持續(xù)存在和繁殖［8］。纖支鏡鏡下見內(nèi)膜炎癥為主要表現(xiàn)，主要特點為病變部位黏膜充血、管腔開口水腫、炎性狹窄、管壁黏膜小結(jié)節(jié)樣突起，管腔內(nèi)壅塞半透明或灰白黏稠狀痰栓、黏液栓或肉芽樣增生物阻塞開口，甚至形成樹狀支氣管致通氣不暢而造成肺不張、肺部浸潤遷延不愈。急性期黏液栓阻塞、氣道黏膜糜爛、肉芽組織增生、支氣管開口管腔狹窄甚至閉塞等改變是演變?yōu)檫w延性肺炎的主要影響因素［3］。而纖維支氣管鏡早期介入后可直接到達(dá)病變部位清理粘液栓及肉芽，解除阻塞，并在病變局部注入藥物使其在病變局部達(dá)到有效濃度，促進肺部炎癥吸收，減少了炎癥反應(yīng)，縮短病程，可有效減少了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究觀察組40例患兒中28例在病程1～2周接受第1次支氣管鏡檢查，14例患兒在2～3周接受第1次支氣管鏡檢查(其中2例演變?yōu)檫w延性肺炎)，8例患兒在病程3～4周接受第1次支氣管鏡檢查(其中4例演變?yōu)檫w延性肺炎)。提示早期行纖維支氣管鏡灌洗治療可能會改善兒童大葉性肺炎預(yù)后。本組有2例急性期即出現(xiàn)氣道黏膜嚴(yán)重?fù)p害(1例肉芽組織增生，1例管腔炎性狹窄甚至閉塞)，經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療2次，雖病程超過1月，但1月后隨訪纖支鏡見肉芽組織縮小，狹窄甚至閉塞的管腔明顯變大，提示大葉性肺炎患兒在急性期即出現(xiàn)氣道黏膜嚴(yán)重?fù)p害病程易遷延，但纖支鏡治療可減輕其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，早期行纖維支氣管鏡灌洗治療可能會改善兒童大葉性肺炎預(yù)后，有效減少兒童大葉性肺炎演變?yōu)檫w延性肺炎的發(fā)生。

［1］趙坤，郭彥榮.兒童大葉性肺炎19例臨床分析.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2009，8(1):376-377.

［2］林琴，余更生，田杰，等.兒童大葉性肺炎病原學(xué)變遷的臨床分析.重慶醫(yī)學(xué)，2005，34(2):214.

［3］羅征秀，羅健，徐秀娟，等.兒童肺炎支原體肺炎急性期氣道黏膜損害與預(yù)后的關(guān)系.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，33(2):190-192.

［4］劉璽誠，江沁波，高紅.局部表面麻醉在兒科纖維支氣管鏡診治中的應(yīng)用.中華兒科雜志，1994，32(4):38.

［5］Torre A，EI Ebiary M，Riquelme R，et al.Community acquired pneumonia in the elderlySemin Res Pir Infect，1999，14:173-183.

［6］Ouchi K.The role of atypical pathogen:mycoplasma pneumoniae and chlamydia pneumoniae in the acute respiratory infection inchildhood.Jpn J Antibiot，2000，53(Suppl B):13-21.

［7］Principi N，EspositoS.Mycoplasma pneumoniae and Chlamydiapneumoniae CSUSe lower respiratory tract disease in paediatfic patients.Curt Opin Infect Dis，2002，15:295-300.

［8］梁慧，韓青，田曼，等.纖支鏡在兒童肺炎支原體肺炎診治中的應(yīng)用.臨床兒科雜志，2011，29(2):122-126.