圍產(chǎn)期腦損傷與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位相關(guān)性研究及治療

劉金鳳

圍產(chǎn)期多種高危因素造成的小兒腦損傷［1］，多出現(xiàn)運動姿勢發(fā)育異常，治療方法復雜、困難，如不及時治療，容易發(fā)生腦癱，預后較差。早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療，可降低腦癱的發(fā)生，提高腦損傷患兒的生存質(zhì)量。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率在我國約占1.1%～3.8%，嚴重影響我國的人口素質(zhì)和兒童的健康成長［2］，一般采取早期固定效果較好。在近年來的臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期腦損傷合并發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒明顯增多，治療比單純性小兒腦損傷更加困難和復雜。因此，我們對圍產(chǎn)期腦損傷兒與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位相關(guān)性因素進行探討，并探索科學、有效的治療方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年1月至2011年12月在我院小兒科治療200例，入選病例符合圍產(chǎn)期腦損傷的診斷標準，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位經(jīng)X光拍片確診的圍產(chǎn)期腦損傷患兒。男146例，女54例，比例為3∶1，年齡1～12月。合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良64例，男51例，女13例。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)因素調(diào)查 調(diào)查合并發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒圍產(chǎn)期腦損傷多種高危因素，設(shè)計表格，問詢200例腦損傷患兒母親，確立64例合并發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒為研究對象。

1.2.2 治療方法 64例患兒均給予高壓氧和腦細胞營養(yǎng)藥物常規(guī)治療。同時分別用三種不同方法治療:方法一首先行早期運動干預及康復訓練，一定的療程后再行發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位固定位治療。早期運動干預及康復訓練的方法:嬰兒肢體運動訓練操、Bobath法康復訓練，但要避免髖關(guān)節(jié)活動。方法二先行發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位固定位治療，待X光拍片檢查患兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位完全痊愈，再行早期運動干預及康復訓練。方法三選擇發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位固定位治療的最佳時機的同時行早期運動干預及康復訓練。

1.3 觀測指標 ①調(diào)查合并發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒圍產(chǎn)期腦損傷多種高危因素的占有率。②記錄運動功能恢復正常、髖關(guān)節(jié)位痊愈的時間及146例髖關(guān)節(jié)正常患兒與64例合并髖關(guān)節(jié)異常治療效果、治愈率的比較。

2 結(jié)果

2.1 200例腦損傷患兒中髖關(guān)節(jié)脫位就有64例，高達32%。

2.2 圍產(chǎn)期腦損傷的高危因素與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病因素密切相關(guān)，與母體因素、生產(chǎn)方式、遺傳等因素均有關(guān)。64例并發(fā)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒腦損傷高危因素中:患兒母孕期感染(發(fā)熱)37例、難產(chǎn)(臀位)44例、剖腹產(chǎn)6例、早產(chǎn)16例、臍帶繞頸36例、羊水少41例、高齡42例、孕高癥13例、黃疸15例。胎次:第一胎22例，第二胎42例(二胎間隔均超過5年以上)。相關(guān)因素依次為難產(chǎn)(臀位)(68.7%)、高齡(65.6%)、羊水少(64%)、感染(發(fā)熱)(57.8%)、臍帶繞頸(56.2%)、早產(chǎn)(25%)、孕高癥孕高癥(20%)、剖腹產(chǎn)(9.3%)。見表1。

表1 64例并發(fā)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒腦損傷高危因素統(tǒng)計表

2.3 不同程度腦損傷的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒發(fā)病比例有顯著性差異，腦損傷程度越重的患兒，髖關(guān)節(jié)脫位比例越高，見表2。

2.4 肌張力高的患兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病比例與其他比較有明顯差異，見表3。

表2 64例腦損傷分度與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒相關(guān)統(tǒng)計表

表3 64例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒肌張力異常相關(guān)表

2.5 月齡越小，治療時間越短。1～3月與3～6月患兒治療時間均數(shù)有顯著性差異，1～3月患兒治療時間明顯縮短。見表4。

表4 64例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒不同月齡治愈時間均數(shù)

2.6 方法二與方法三相比較治愈時間有顯著差異，方法一與方法三比較也有顯著差異。方法三明顯優(yōu)于其他方法。見表5。

表5 64例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒不同月齡治愈時間均數(shù)

3 討論

圍產(chǎn)期腦損傷是指在出生前后或嬰兒時期，由于中樞神經(jīng)(腦)障礙而表現(xiàn)出有運動功能障礙、智力障礙、痙攣發(fā)作、行為情緒異常等。圍產(chǎn)期腦損傷［3］由圍產(chǎn)期因素引起的比例有增多趨勢，國內(nèi)腦性癱瘓率為 1.8‰～4‰，其中中度HIE有36% 出現(xiàn)后遺癥，重度HIE 100% 則有后遺癥。國外學者研究，新生兒期合并先天畸形占9%，出生后4周合并其他畸形占14%，若不及時治療，患兒呈動態(tài)發(fā)育異常，該病早期發(fā)現(xiàn)，早期治療可取得滿意療效。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，原稱先天性髖關(guān)節(jié)脫位，其病因尚未明確，病理變化較復雜，包括髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊，以及圓韌帶的發(fā)育異常，故1992年北美小兒矯形外科學會將先天性髖關(guān)節(jié)脫位改名為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，即發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmentaldysplasiaofthehip，DDH)［4］。小兒髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生還與母親分娩時胎兒的胎位、分娩方式、分娩次數(shù)等有關(guān)。國內(nèi)外統(tǒng)計資料顯示［5］，小兒髖關(guān)節(jié)脫位病例中，約1/4的患兒為臀位產(chǎn)，比頭位產(chǎn)高出8～10倍。由于嬰兒出生時存在的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素，一旦遭受這種外力，就可能發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。另外剖腹產(chǎn)的嬰兒髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率明顯高于陰道［6］。本研究發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期腦損傷患兒合并發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位明顯增多，發(fā)病率高達32%，遠遠高于普通兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患病率。結(jié)果顯示:圍產(chǎn)期腦損傷患兒合并發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位相關(guān)因素依次為難產(chǎn)(68.7%)、高齡(65.6%)、羊水少(64%)、感染(發(fā)熱)(57.8%)、臍帶繞頸(56.2%)、早產(chǎn)(25%)、黃疸(23.4%)、孕高癥(20%)、剖腹產(chǎn)(9.3%)。與圍產(chǎn)期腦損傷患兒的發(fā)病因素高度一致，提示圍產(chǎn)期腦損傷與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位密切相關(guān)，圍產(chǎn)期腦損傷患兒更易患有發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位。這些因素大多導致患兒宮內(nèi)缺氧缺血，使胎兒大腦缺氧損傷，而髖關(guān)節(jié)血供不豐富，更易導致胎兒髖關(guān)節(jié)缺血，供血不足，致使髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。腦損傷程度重(48.4%)、中(42.2%)、輕(9.3%)，腦損傷程度越重的患兒，髖關(guān)節(jié)脫位比例越高。腦損傷程度與宮內(nèi)缺氧缺血程度有關(guān)，提示髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生與宮內(nèi)缺氧缺血程度有關(guān)。另外，其母為第一、二胎間隔時間較長的高齡產(chǎn)婦例數(shù)(42例)較多，提示此因素與本病高發(fā)有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計［7］小兒髖關(guān)節(jié)脫位病例中約80%為第一胎，其原因可能與初產(chǎn)婦子宮張力高、腹壁肌肉緊張、羊水少有關(guān)。高齡經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)病率高的原因可能為:雖為經(jīng)產(chǎn)婦，但二胎間隔時間較長、高齡，子宮張力仍高、高危因素多有關(guān)［8］。表3顯示肌張力高(95.3%)所占比高示腦損傷合并發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒肌張力高者較多。國外學者統(tǒng)計嬰兒出生后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定非常之高，而出生3 d后有一半嬰兒髖關(guān)節(jié)趨于穩(wěn)定，而外旋肌等肌群肌張力增高，進一步壓迫供應髖關(guān)節(jié)的血管，使嬰兒髖關(guān)節(jié)血供不足［9］，導致發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位。圍產(chǎn)期腦損傷患兒年齡越小代償作用能力越強，治愈的可能性越大。以神經(jīng)生理學說為依據(jù)，加上臨床大量患兒的康復，說明運動功能訓練的合理和有效，在防止變形、攣縮、促進正常運動發(fā)育方面的療效是肯定的。做到早期發(fā)現(xiàn)、早期干預、早期治療，目前認為早期診斷、早期治療的時間指出生后6個月以前。單純圍產(chǎn)期腦損傷造成運動姿勢發(fā)育異常的治療，雖然治療手段比較多，但還是治愈比較困難，如果圍產(chǎn)期腦損傷患兒合并發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，治療更加困難和復雜。腦損傷患兒早期運動干預及康復訓練，干預越早效果越好［10］。運動訓練勢必引起髖關(guān)節(jié)活動，而發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的治療需要及早固定位治療［11］，如果錯過時機，則治療效果較差;過早則影響早期運動干預及康復訓練的治療。如何選擇腦損傷患兒早期運動干預及康復訓練和髖關(guān)節(jié)固定位治療的最佳時機是本課題重要內(nèi)容之一。選擇腦損傷患兒早期運動干預及康復訓練和髖關(guān)節(jié)固定位治療的最佳時機能有效地提高腦損傷患兒的治愈率，降低殘障兒的發(fā)生率，提高患兒生存質(zhì)量。研究表明:月齡越小，治療時間越短。說明嬰兒出生6個月之內(nèi)，特別是3個月以內(nèi)，采取有效的治療措施，可顯著縮短療程。方法三治療時間最短。方法二程最長，提示先行髖關(guān)節(jié)固定而不同時采取其他康復治療，不能及早改善患兒異常運動姿勢，即肌張力高不能及早緩解，持續(xù)壓迫快關(guān)節(jié)血管，不能有效改善患兒髖關(guān)節(jié)血供，致使治療效果不佳。而方法一與方法三首先能及早改善患兒異常運動姿勢，降低肌張力，有效改善患兒髖關(guān)節(jié)血供，促進髖關(guān)節(jié)的發(fā)育，所以療程大大縮短。方法三與方法一相比較而言，先行髖關(guān)節(jié)固定，使髖關(guān)節(jié)處于正常的解剖位，糾正髖關(guān)節(jié)的異常位置對血管的壓迫，利于髖關(guān)節(jié)肌肉和韌帶的正常發(fā)育。本課題研究表明，胎兒宮內(nèi)缺氧缺血和出生后肌張力高導致髖關(guān)節(jié)持續(xù)性缺血是導致圍產(chǎn)期腦損傷患兒并發(fā)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的原因之一;避免宮內(nèi)缺氧是預防本病發(fā)生的關(guān)鍵;及早糾正髖關(guān)節(jié)異常位置、改善肌張力、有效改善患兒髖關(guān)節(jié)血供，是治療本病的有效手段。選擇發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位固定位治療的最佳時機的同時行早期運動干預及康復訓練是最合適的治療方法。為此類患兒進行更科學、更有效的預防及治療方法提供了依據(jù)。

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