心源性腦栓塞的靜脈溶栓聯(lián)合抗凝治療

曾祥俊 李廣生 江宗華 曾國勇

心源性腦栓塞(cardiogenic cerebral embolism，CCE)占栓塞性腦梗死的80%以上［1］，是心源性栓子引起腦的栓塞性缺血，其發(fā)病率隨年齡增高而增多，致殘率高，致死率亦高［2］，臨床治療難度大。本研究中，筆者以尿激酶溶栓及24 h后抗凝治療了CCE患者，結(jié)果取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年8月至2012年月2月在本院就診的CCE患者63例(男34例/女29例)，年齡45～68歲，均在家屬知情同意情況下，按就診順序依次分成觀察組和對(duì)照組兩組。所有患者診斷符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議會(huì)議制定的CCE診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有長(zhǎng)期心房顫動(dòng)或陣發(fā)性心房顫動(dòng)病史。排除伴有嚴(yán)重腦梗死、心肌梗死史及嚴(yán)重肝腎功能障礙患者。觀察組33例(男18例/女15例)，年齡(55.4±14.7)歲，栓塞位置:前循環(huán)栓塞23例、后循環(huán)栓塞10例。對(duì)照組30例(男16例/女14例)，年齡(54.3±13.6)歲，栓塞位置:前循環(huán)栓塞22例、后循環(huán)栓塞8例。兩組CCE患者性別比、年齡、栓塞位置等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 ①對(duì)照組:僅給予脫水降顱壓、保護(hù)腦組織和改善腦循環(huán)等方式治療CCE患者。②觀察組:給予尿激酶(武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42021793)，100～150萬U溶于生理鹽水100 ml中靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，同時(shí)給予脫水降顱壓、保護(hù)腦組織及改善腦循環(huán)等治療。24 h后給予低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060191)皮下注射抗凝治療;1周左右停用低分子肝素鈣，過渡為口服華法林鈉片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022141)抗凝。

1.3 療效判定 采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)標(biāo)準(zhǔn)于溶栓前及溶栓后24 h、14 d、30 d和90 d評(píng)定CCE患者的神經(jīng)功能。采用Barthel(BI)指數(shù)評(píng)定CCE患者治療后90 d的日常生活活動(dòng)能力和病死率。

1.4 安全性評(píng)價(jià) 溶栓期間及24 h內(nèi)，根據(jù)CCE患者的一般癥狀和溶栓24 h常規(guī)頭顱CT檢查，以檢測(cè)顱內(nèi)出血和其他系統(tǒng)出血的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。組間比較，采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià) 兩組溶栓治療24 h臨床療效評(píng)定結(jié)果比較見表1。觀察組總有效率81.82%高于對(duì)照組總有效率50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 兩組患者NIHSS、BI的比較 結(jié)果顯示，溶栓治療后1 d、14 d、30 d、90 d，觀察組的 NIHSS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。治療后90 d，觀察組BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組，見表2。

2.3 安全性評(píng)價(jià) 結(jié)果顯示，溶栓治療24 h內(nèi)，觀察組非癥狀性腦出血、癥狀性腦出血、消化道出血、口腔黏膜出血的發(fā)生率與對(duì)照組無顯著差異，見表3。

表1 兩組患者臨床療效比較(例，%)

表2 兩組患者不同時(shí)間NIHSS，BI情況(，分)

表2 兩組患者不同時(shí)間NIHSS，BI情況(，分)

組別 例數(shù)BI溶栓前 1 d 14 d 30 d 90 d 溶栓前NIHSS 90 d觀察組33 13±6 3±2 2±1 1.5±2 1±2 32±15 87±11對(duì)照組 30 11±3 6±5 5±6 4±1 3±1 29±19 61±13 t值 1.647 3.180 2.832 6.177 4.942 0.699 8.594 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

表3 溶栓治療24 h內(nèi)顱內(nèi)出血及其他出血發(fā)生情況(例，%)

3 討論

CCE是指由來自心臟的脫落栓子阻塞腦供血?jiǎng)用}，從而引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織的缺血性壞死，約占整個(gè)缺血性卒中的20%。熊永波［3］分析四川省鹽亭縣人民醫(yī)院98例CCE的病因，結(jié)論認(rèn)為CCE中，大多數(shù)是由心房纖顫及心瓣膜病導(dǎo)致。廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科汪志忠等［4］也認(rèn)為心房纖顫是引起CCE的最常見原因，其中大多數(shù)為非瓣膜病性心房纖顫，CCE約76%為大面積梗死，而且病灶累及多葉，易發(fā)生出血性梗死。馬欣等［5］認(rèn)為富含纖維蛋白的心源性栓子比主要由血小板和內(nèi)皮細(xì)胞組成的動(dòng)脈粥樣硬化性血凝塊對(duì)纖溶藥更為敏感。董宜偉［6］認(rèn)為大劑量尿激酶溶栓治療超早期CCE，療效極佳，且更安全。由心房顫動(dòng)等原因所致的急性CCE經(jīng)過溶栓等治療后，相當(dāng)部分病例會(huì)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，引起再栓塞，甚至于急性期出現(xiàn)再次栓塞導(dǎo)致病情惡化，因此腦栓塞后預(yù)防再栓塞顯得非常重要，其主要措施為抗凝治療［7］，常用藥物為肝素和華法林。鐘曙光［8］也認(rèn)為對(duì)于房顫患者，為防止腦栓塞，應(yīng)早期使用抗凝治療。

本研究中，觀察組CCE病例按照我國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療指南規(guī)定的3～6 h的時(shí)間窗內(nèi)給予尿激酶靜脈溶栓治療，結(jié)果治療24 h后其顯著有效率、有效率，總有效率均顯著高于對(duì)照組。表明溶栓治療能夠在短期內(nèi)改善急性CCE的臨床癥狀。本研究還提示，觀察組溶栓治療24 h內(nèi)出現(xiàn)的癥狀性腦出血、非癥狀性腦出血、口腔黏膜出血和消化道出血發(fā)生率與對(duì)照組無明顯差異，證明了溶栓治療急性CCE的安全性。為預(yù)防腦栓塞的急性期內(nèi)再栓塞，我們?cè)谟^察組靜脈溶栓24 h后即給予低分子肝素鈣抗凝治療，約一周后過渡為口服華法林長(zhǎng)期抗凝治療。結(jié)果提示，觀察組后1 d、14 d、30 d、90 d的NIHSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，療后90 dBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說明尿激酶靜脈溶栓治療聯(lián)合抗凝治療急性CCE可顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損癥狀、改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)。綜上所述，本研究表明，靜脈溶栓合并抗凝治療急性CCE是有效安全的。

［1］ 李欣，王硯達(dá)，趙瑩，等.罌粟堿聯(lián)合肝素鈉治療心源性腦栓塞臨床分析.中國醫(yī)療前沿，2010，05(05):62，43.

［2］ 于偉濤.心源性腦栓塞60例臨床分析.中國基層醫(yī)藥，2011，18(16):2249-2250.

［3］ 熊永波.98例心源性腦栓塞的臨床相關(guān)性分析.中國醫(yī)藥指南，2011，09(32):360-362.

［4］ 汪志忠，黎紅華，武強(qiáng)，等.心源性腦栓塞100例臨床分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，08(09):44-46.

［5］ 馬欣，賈建平.心源性腦栓塞的溶栓治療.中國腦血管病雜志，2006，3(09):385-387.

［6］ 董宜偉.心源性腦栓塞的溶栓治療.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，05(04):166-166.

［7］ 張嫻嫻，肖璐，劉剛，等.缺血性卒中防治中的抗凝治療.國際腦血管病雜志，2011，19(11):829-835.

［8］ 鐘曙光.37例心源性腦栓塞的臨床分析.臨床急診雜志，2007，8(02):82-83.