急診有創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭臨床觀察

歐陽兆忠 余金活

呼吸衰竭（respiratory failure）是由各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障礙引起動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降低，伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）增高而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。它是一種功能障礙狀態(tài)而不是一種疾病，可因肺部疾病引起也可能是各種疾病的并發(fā)癥。損害呼吸功能的各種因素都會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭，臨床上常見的病因有呼吸道病變、肺組織病變、肺血管疾病、胸廓病變和神經(jīng)中樞及傳導(dǎo)系統(tǒng)呼吸肌疾患。而機(jī)械通氣對治療呼吸衰竭有重要意義，現(xiàn)將急診中采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所選取的研究對象為2009年8月～2011年10月江門市人民醫(yī)院急診中采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的22例（男14例，女8例）呼吸衰竭患者，年齡15～76歲，平均（54.3±22.7）歲；其原發(fā)性疾病分別為慢性阻塞性肺病(COPD) 12例，自發(fā)性腦出血4例，腦外傷3例，重癥肺炎2例，自縊并機(jī)械性窒息1例?；颊咴谌朐簳r(shí)普遍有意識障礙、球結(jié)膜充血、水腫、撲翼樣震顫、視神經(jīng)乳頭水腫等臨床癥狀。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)，所有患者的診斷均符合該標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

1.3.1 建立人工氣道 22例患者均首先選用經(jīng)口氣管插管的方式建立人工氣道，針對部分患者如通氣時(shí)間在14天以上或預(yù)計(jì)短期內(nèi)不能撤機(jī)的患者實(shí)施氣管切開術(shù)[1]。

1.3.2 通氣模式的選擇和參數(shù)調(diào)節(jié)[2-3]呼吸機(jī)（拉斐爾、德爾格、雷鳥、僑誼）選用的通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV），壓力控制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV），壓力支持通氣（PSV），持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）/呼氣末正壓（PEEP）通氣。

呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：潮氣量(VT)6～8mL/kg；呼吸頻率（Respiratory rate）8～20次/min，其中低氧血癥呼吸衰竭20～25次/min，高碳酸血癥呼吸衰竭8～15次/min；吸入氧濃度（FiO2）0.25～1.0，維持SaO2>90%；吸氣流速（Inspiratory flow rate）40-100L/minnute；氣道峰壓(Paw)＜35cmH2O；氣道平臺壓（Pplat）＜30cmH2O；觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity)，其中壓力觸發(fā)：-0.5～-1.5cmH2O，流量觸發(fā)：1～3L/min；PSV控制在25cmH2O以下，PSV常用為10～20cmH2O；呼氣末正壓（PEEP）控制在20cmH2O以下，常用PEEP為5～15cmH2O；吸氣時(shí)間（Ti）：0.8～1.2；吸呼比（I:E）為1:2；吸氣壓力(IP)＜35cmH2O開始設(shè)置在20cmH2O。

1.3.3 實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療 在患者的人工氣道建立后，如果患者出現(xiàn)煩躁或試圖拔管等突發(fā)情況，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，將患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)控制在2～4分（Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)）[4]。

1.3.4 適時(shí)撤離呼吸機(jī) 實(shí)施撤機(jī)應(yīng)選擇在患者肺部炎癥控制，神志清楚，呼吸機(jī)支持參數(shù)在低水平，咳嗽反射強(qiáng)，內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下[5]。

1.3.5 給予積極的營養(yǎng)支持 在患者建立人工氣道后，如果患者的腸道功能健全，則每日給予能全力1000～1500ml鼻飼；如果患者的腸道功能不健全，則通過靜脈營養(yǎng)支持的方式每日給予卡文1440ml[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中，觀察的指標(biāo)為患者的血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓(PaCO2)，所有患者在入院時(shí)和機(jī)械通氣24h后均測量血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓(PaCO2)。在患者實(shí)施機(jī)械通氣后，觀察患者治療后的療效。觀察指標(biāo)PaO2和PaCO2均為計(jì)量資料，使用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，通氣前后差異的比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 通氣前后PaO2和PaCO2的比較 通氣前后患者的血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓(PaCO2)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），通氣后患者的PaO2明顯高于通氣前，通氣后患者的PaCO2明顯低于通氣前（見表1）。

表1 通氣前后PaO2和PaCO2比較

2.2 治療轉(zhuǎn)歸情況 在實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣的22例呼吸衰竭患者中，有16例患者在短期內(nèi)成功拔管，搶救成功率為72.73%（16/22）；有1例患者在脫機(jī)拔管后48h發(fā)生呼吸衰竭反復(fù)，實(shí)施氣管切開出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴；有4例患者由于多臟器功能衰竭而死亡；有1例患者由于經(jīng)濟(jì)原因最后放棄治療。

3 討論

呼吸衰竭治療的原則是保持呼吸道通暢，改善缺氧、糾正CO2潴留和代謝功能紊亂，防治多器官功能損害，積極治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素。機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式。這種方式是在患者自然通氣和(或)氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法，它借助通氣機(jī)建立氣道口與肺泡之間的壓力差，形成肺泡通氣的動(dòng)力，并提供不同氧濃度，以增加通氣量，改善換氣，降低呼吸功能，改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防止多臟器功能損害。機(jī)械通氣可以給呼吸衰竭患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件，是危重患者及重傷員重要的生命支持設(shè)備，其中有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣是兩種主要方式。

本研究結(jié)果顯示，對呼吸衰竭患者實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣可以有效改善患者的血氧分壓和二氧化碳分壓，搶救成功率為72.73%。國內(nèi)的相關(guān)研究顯示，危重的Ⅱ型呼吸衰竭有創(chuàng)通氣療效優(yōu)于無創(chuàng)通氣[7]，有創(chuàng)機(jī)械通氣治療塵肺病合并呼吸衰竭不能降低病死率，臨床療效有待進(jìn)一步觀察[8]，對急性左心衰合并呼吸衰竭、重度有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭、COPD合并急性呼吸衰竭患者，機(jī)械通氣治療具有較好的療效[9-11]。

綜上所述，有創(chuàng)機(jī)械通氣能有效改善呼吸衰竭患者缺氧，在呼吸衰竭患者搶救中的療效值得肯定。

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