肺灌洗手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動原因分析及處理

李國鋒 王月罡 劉新峰

大容量全肺灌洗術(shù)(whole-lung lavage，WLL)是治療塵肺病和某些呼吸內(nèi)科疾病的有效手段[1]。自2007年3月～2011年12月共開展大容量肺灌洗手術(shù)2600余例，現(xiàn)將術(shù)后出現(xiàn)全麻蘇醒期躁動的病例情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月～至2011年12月在我院接受大容量肺灌洗2600例手術(shù)患者中出現(xiàn)全麻蘇醒期躁動212例，均為男性，年齡26～61歲，體重49～109kg,美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有病人術(shù)前30min分別肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。采用全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg靜注。麻醉維持給予丙泊酚3～5mg/（kg·h）、維庫溴銨0.05～0.1mg/（kg·h）持續(xù)輸注、酌情間斷給予芬太尼，監(jiān)測P、BP、ECG、PETCO2維持生命體征穩(wěn)定。拔管前均采集股動脈血進行血氣分析和常規(guī)給予新斯的明拮抗肌松。

1.2.2 觀察方法 采用回顧性分析，觀察患者術(shù)后蘇醒期各種不良刺激導(dǎo)致躁動的發(fā)生率及采取的有關(guān)處理措施。

1.2.3 躁動程度分級 輕度: 拔管前、后在吸痰等強刺激下發(fā)生躁動，一旦刺激停止或拔管后，言語安慰躁動即停止;中度: 拔管前無刺激情況下發(fā)生躁動，拔管后意識欠清，言語安慰不能主動配合需制動;重度:需藥物和物理方法制動[2]。

2 結(jié)果

綜合212例全麻蘇醒期躁動病人，肺灌洗術(shù)后肌無力(68例、32%)和尿管刺激(57例、26.9%)是引起躁動的主要因素，輕度躁動123例（58.0%），中度54例（25.5%），重度35例（16.5%），見表1。

表1 各種不良刺激導(dǎo)致全麻后躁動發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

3.1 肌無力 主要表現(xiàn)為患者意識清醒，呼吸費力，患者煩躁不安。但咳嗽無力、胸廓起伏不明顯、潮氣量小、肌力四級以下[3]。肺灌洗病人手術(shù)時間長（一般在6h以上）、肥胖患者均可導(dǎo)致肌松藥的蓄積和肌松作用的殘余；術(shù)中應(yīng)用利尿劑、支氣管舒張劑，增加術(shù)中尿量，可造成血鉀過低；上述原因可導(dǎo)致拔管后出現(xiàn)肌無力。肌松維持采用微量泵給藥、術(shù)中監(jiān)測肌松、術(shù)后常規(guī)給予新斯的明拮抗，可以避免和及時糾正肌無力。術(shù)中根據(jù)尿量靜脈補鉀，可以預(yù)防拔管后由于低鉀血癥引起的肌無力。

3.2 尿管刺激 多見于麻醉后導(dǎo)尿患者。不同患者對尿管的耐受程度有較大的差別，部分患者有明顯的尿道疼痛、強烈的尿意等。因尿管刺激產(chǎn)生躁動的患者多表現(xiàn)為拔管后呼叫要起來小便，甚至用手拉扯導(dǎo)尿管[4]。麻醉前醫(yī)護人員應(yīng)向患者解釋這種癥狀存在可能性及其原因，爭取其術(shù)后配合。盡量清醒導(dǎo)尿、選擇細尿管、導(dǎo)尿管不宜插入過深、套囊不充氣而采用膠布固定。術(shù)后在病情允許情況下及早拔出尿管，以減輕刺激癥狀。術(shù)后鼓勵少量多次飲水，通過自行排尿減輕刺激。尿路刺激癥狀明顯者，拔管1～2h后，可給予鹽酸黃酮派酯片30mg、3次/d口服。孫瑞廣等[5]觀察發(fā)現(xiàn):手術(shù)結(jié)束前給予鹽酸丙帕他莫1～2g溶于100ml 0.9%氯化鈉靜滴,可以有效預(yù)防、減輕全麻術(shù)后因?qū)蚬艽碳ざl(fā)的躁動,對我們具有很好的借鑒意義。

3.3 舌后墜 多發(fā)生于鎮(zhèn)靜劑過量或伴有肥胖的情況。表現(xiàn)為嗜睡、鼾音，嚴重者出現(xiàn)通氣困難、三凹征、呼吸囊不動、SpO2迅速下降、HR加快、口唇紫紺等缺氧表現(xiàn)[6]。輕者緊扣面罩、托起下頜、開大氧流量，給予氟馬西尼或多沙普倫拮抗劑即可解除。嚴重舌后墜者，需要借助口咽通氣道、喉罩、手動呼吸等輔助呼吸手段。

3.4 導(dǎo)管刺激 由于肺灌洗需要實現(xiàn)精確肺分隔和單肺通氣，均需要經(jīng)口插入雙腔支氣導(dǎo)管[7]。而雙腔導(dǎo)管管徑粗、刺激氣管隆突，病人在淺麻醉時不容易耐受，表現(xiàn)為呼吸困難、嗆咳、流眼淚等不適癥狀而引起躁動[8]。避免出現(xiàn)導(dǎo)管刺激引起的躁動，一是根據(jù)目前導(dǎo)管型號選擇標(biāo)準(zhǔn)，選用偏細型號的；二是在淺麻醉時拔管。

3.5 心理原因 術(shù)前醫(yī)患溝通不到位或因語言差異引起溝通困難，病人對手術(shù)麻醉過程缺乏全面了解、患者術(shù)前過分緊張都可導(dǎo)致躁動。術(shù)前訪視病人時做好詳細的解釋工作，掌握病人的心理需求[9]，告之手術(shù)麻醉方式及術(shù)后蘇醒期氣管插管、導(dǎo)尿管可能會引起不適，使之做好相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，為蘇醒期病人創(chuàng)造一個安靜的環(huán)境，盡量減輕病人的緊張焦慮情緒，避免因躁動導(dǎo)致意外傷害事故發(fā)生。

4 結(jié)論

全麻患者蘇醒期躁動為臨床麻醉中常見的并發(fā)癥之一,引起的原因比較復(fù)雜,有一定的危險性[10]。在觀察處理過程中不能輕視,應(yīng)全面分析原因,加強監(jiān)護,及時采取有效預(yù)防及處理措施,使患者順利度過麻醉蘇醒期。

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