呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及對(duì)策

余英章

(平陽(yáng)縣人民醫(yī)院,浙江 平陽(yáng) 325400)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(Ventilator associ-ated pneumonia,VAP)是機(jī)械通氣的危重患者最常見(jiàn)而且嚴(yán)重的并發(fā)癥。VAP為通氣時(shí)間48h以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。VAP的發(fā)生與多種因素有關(guān),病原菌多為毒性大的耐藥菌,其一旦發(fā)生往往造成嚴(yán)重的后果,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。本研究的目的在于探討引起VAP的相關(guān)性危險(xiǎn)因素,從而在臨床上盡量減少和避免VAP的發(fā)生,提高危重患者的治療效果,搶救危重患者的生命。現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料和方法

1.一般資料。選擇2010年1月-2011年4月在我院急診科行急診氣管插管機(jī)械通氣患者180例,其中男105例,女75例,年齡30-82歲,平均(50±17.9)歲。其中經(jīng)口氣管插管93例,經(jīng)氣管切開(kāi)插管87例,其中93例經(jīng)口氣管插管的患者中45例需要再次或多次插管。全組患者48例合并慢性阻塞性肺疾病,28例腦卒中,多發(fā)性外傷45例,急性心肌梗死36例,23例合并感染性休克。VAP診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2.方法。對(duì)發(fā)生VAP和未發(fā)生VAP的患者的年齡、插管的誘因、是否再插管、機(jī)械通氣時(shí)間、抗菌藥物的應(yīng)用等危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

患者年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、再插管、心肺腦復(fù)蘇、插管前是否使用抗菌藥物、胃內(nèi)容物的吸入等這些因素在單變量分析中與VAP的發(fā)生有明顯關(guān)系(P<0.05),之前使用抗生素能明顯預(yù)防VAP的發(fā)生。(P<0.05),(見(jiàn)附表)。

三、討 論

氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸作為有創(chuàng)性機(jī)械通氣越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床,其作為一項(xiàng)重要治療措施常能有效的搶救危重病人的生命。但是隨著氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸在臨床上的廣泛使用,其帶來(lái)的各種并發(fā)癥也越來(lái)越受到人們的重視,VAP便是其常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥,VAP是危重患者接受機(jī)械通氣48h后并發(fā)的肺部感染,提示為新的感染的病例,影響患者的預(yù)后,導(dǎo)致患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)和住院費(fèi)用的增加,嚴(yán)重威脅著危重患者的生命,也是機(jī)械通氣的危重患者最常見(jiàn)的死亡原因。機(jī)械通氣導(dǎo)致的VAP實(shí)質(zhì)上是醫(yī)院獲得性肺炎,其與社區(qū)獲得性肺炎是不同的,其治療相當(dāng)困難,死亡率也高。有文獻(xiàn)報(bào)道,VAP的發(fā)病率為15%,死亡率達(dá)38%,積極主動(dòng)采取有效措施控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,可有效降低危重患者的死亡率。氣管插管機(jī)械通氣破壞了呼吸道的正常粘膜屏障,同時(shí)刺激呼吸道,導(dǎo)致導(dǎo)管周圍產(chǎn)生大量分泌物,造成細(xì)菌繁殖吸入到下呼吸道時(shí)發(fā)生VAP[2]。

附表 急診緊急插管VAP危險(xiǎn)因素單因素分析

VAP的發(fā)生與多種因素有關(guān)。對(duì)CRP后VAP的報(bào)道比較少,未能引起臨床臨床醫(yī)師的足夠重視,是導(dǎo)致VAP發(fā)生的一個(gè)重要因素。心跳驟停和CPR后VAP的發(fā)生率相當(dāng)高。高齡是誘發(fā)VAP的另一個(gè)重要原因,特別是大于60歲以上的老年患者,這是因?yàn)槔夏昊颊呷砀鱾€(gè)氣管均老化,胸腺萎縮,T、B淋巴細(xì)胞功能受損,造成免疫功能下降,導(dǎo)致全身抵抗力下降[。另外老年患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺疾病,糖尿病,高血壓心臟病等,均容易導(dǎo)致其并發(fā)各種感染性疾病。同時(shí)老年患者支氣管及肺泡組織彈力降低,纖毛運(yùn)動(dòng)功能減退,不能有效清除呼吸道分泌物,導(dǎo)致分泌物淤積細(xì)菌滋生從而引起感染,而機(jī)械通氣時(shí)的侵入性損傷進(jìn)一步提高其易感性。VAP的發(fā)生與插管通氣時(shí)間延長(zhǎng)成正比關(guān)系,通氣時(shí)間每增加1天,其患病率就增加1%-3%,同時(shí)氣管插管導(dǎo)致了其表面細(xì)菌生物膜的形成,使得其耐藥性加強(qiáng)。我們的研究結(jié)果中患者年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、再插管、心肺腦復(fù)蘇、插管前是否使用抗菌藥物、胃內(nèi)容物的吸入等這些因素在單變量分析中與VAP的發(fā)生有明顯關(guān)系,同時(shí)通過(guò)我們的研究可以發(fā)現(xiàn)VAP的發(fā)生還與下面的因素有關(guān):機(jī)械通氣時(shí)的長(zhǎng)期臥床,容易導(dǎo)致誤吸等;長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣也會(huì)導(dǎo)致VAP發(fā)生率的提高;長(zhǎng)期不合理的應(yīng)用光譜抗生素,導(dǎo)致耐藥菌株增多,體內(nèi)菌群失調(diào),導(dǎo)致真菌感染,而真菌的感染更是難以控制的二重感染,加劇了VAP的治療難度。

防止VAP發(fā)生的對(duì)策:在臨床上防護(hù)VAP的關(guān)鍵在于以預(yù)防為主,盡力做到密切觀察機(jī)械通氣患者的感染前期征兆,將VAP控制在初始狀態(tài),同時(shí)嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,盡量縮短同期時(shí)間,嚴(yán)格無(wú)菌操作,多次分泌物細(xì)菌培養(yǎng)并根據(jù)藥敏結(jié)果使用有效抗生素并及時(shí)調(diào)整,減少抗生素的濫用。但是也不可盲目根據(jù)藥敏結(jié)果隨意更換抗生素,應(yīng)注意觀察臨床療效與藥敏結(jié)果是否一致,重視合理使用抗生素,加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持,盡量避免反復(fù)插管。同時(shí)為了減少及避免VAP的發(fā)生我們也要重視護(hù)理在VAP過(guò)程中的重要作用,護(hù)士做護(hù)理工作時(shí)應(yīng)該注意嚴(yán)格無(wú)菌操作,減少交叉感染的發(fā)生;需定期對(duì)呼吸機(jī)通氣管道系統(tǒng)進(jìn)行消毒處理,盡量使用一次性的通氣管道;保持患者取半臥位,減少體位性反流;反復(fù)插管易將口腔中殘留的細(xì)菌帶入氣道中,增加了VAP的發(fā)生率,因此,有效的口腔清潔是預(yù)防VAP的主要途徑,氣管切開(kāi)時(shí)嚴(yán)格保持創(chuàng)面的清潔;機(jī)械通氣患者應(yīng)每小時(shí)翻身拍背1次,加強(qiáng)霧化吸入,同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者自主咳嗽,促進(jìn)痰液及分泌物的排出。我們?cè)谄綍r(shí)的醫(yī)護(hù)工作中應(yīng)注意采取聯(lián)合多種措施綜合治療,提高對(duì)VAP發(fā)生的警覺(jué)性,預(yù)防和減少VAP的發(fā)生,從而搶救更多危重患者的生命。

[1]黃 娥,雷鴻斌,范 文,等.老年患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床與病原菌研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(18):2490-2492.

[2]于洪濤,賈金廣,王 敏,等.呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011,10(1):69-71.