早期母乳喂養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng)特別護(hù)理對早產(chǎn)極低體重兒的體重及抵抗力的影響

金雪蓮

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早期母乳喂養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng)特別護(hù)理對早產(chǎn)極低體重兒的體重及抵抗力的影響

金雪蓮

（吉林省輝南縣婦幼保健院兒科，輝南 135100）

探討早期母乳喂養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng)特別護(hù)理對極低出生體重兒的體重增長發(fā)育及抗感染的抵抗力的影響。對82例極低出生體重兒進(jìn)行隨機(jī)分組，觀察組41例采用早期母乳喂養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng)；對照組41例采用全靜脈營養(yǎng)。觀察2組患兒體重增加及達(dá)全胃腸道喂養(yǎng)情況，比較出院后的呼吸道感染、消化道感染情況。2組相比早期母乳喂養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng)對患兒體重增加較明顯（＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義，可縮短靜脈營養(yǎng)時間，較快過渡到全胃腸道喂養(yǎng)，縮短住院時間。出院后3個月內(nèi)的呼吸道感染率和消化道感染率明顯降低（＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。對極低出生體重兒早期母乳喂養(yǎng)特殊護(hù)理聯(lián)合靜脈營養(yǎng)可明顯縮短靜脈營養(yǎng)時間，盡早建立經(jīng)口喂養(yǎng)，安全有效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可大大提高極低出生體重兒的發(fā)育及抵抗力，對消化道和呼吸道的抗感染能力增強(qiáng)，值得推廣。

極低出生體重兒；靜脈營養(yǎng)；母乳喂養(yǎng)；消化道感染；呼吸道感染；護(hù)理

極低出生體重兒（very low birth weight infants，VLBWI）是出生時體重低于1500g的新生兒，組織、器官功能差，易發(fā)生多種并發(fā)癥，死亡率極高[1]。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)和治療藥物的發(fā)展，早產(chǎn)VLBWI成活率逐年提高。早產(chǎn)低體重嬰兒生活能力低下，護(hù)理難度大，問題多，通過對早產(chǎn)低體重兒的護(hù)理，認(rèn)為實行特別護(hù)理、保暖、營養(yǎng)及喂養(yǎng)、病情觀察、預(yù)防感染、出院指導(dǎo)等，是精心護(hù)理好早產(chǎn)低體重嬰兒，提高搶救成功率，減少并發(fā)癥及后遺癥的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院對2007年4月至2011年12月收治的早產(chǎn)VLBWI 82例進(jìn)行臨床治療護(hù)理觀察，胎齡28+2-35+1周，均為本院產(chǎn)科分娩。隨機(jī)分為2組，觀察組41例，男22例，女19例；平均胎齡為（31.4±2.5）周；平均出生體重為（1330±200）g。對照組41例，男21例，女20例；平均胎齡為（31.5±2.6）周；平均出生體重為（1341±210）g。2組患兒的性別、胎齡、出生體重等比較均無顯著性差異（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2組患兒入新生兒室后均給予規(guī)范的早產(chǎn)兒管理，包括暖箱保暖、生命體征監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測、早產(chǎn)兒腦損傷的防治、感染的防治、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等，生后第1天能量攝入30kcal/（kg?d），以后每天增加10kcal/（kg?d），直至100～120kcal/（kg?d）。

1.2.1 觀察組 生后24h內(nèi)開始實施微量喂養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng)。采用經(jīng)口胃管間歇喂養(yǎng)，選用母乳，根據(jù)病兒具體情況，奶量從0.5～2ml/（2 h/次）開始，應(yīng)用過程中如出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，則減少奶量或改間歇喂養(yǎng)為持續(xù)喂養(yǎng)，將胃管外端與輸液器相連，每日奶量按24h勻速滴入。隨著胃腸功能改善，增加奶量每日每次0.5～3ml，喂養(yǎng)期間給予不定時的非營養(yǎng)性吸吮。同時以靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)的不足，葡萄糖10～20g/（kg?d)，輸注濃度不超過12.5%；氨基酸和脂肪乳生后第1天1g/（kg?d），每日增加0.5～1g/kg，直至3g/（kg?d）；按生理需要量補(bǔ)充鉀、鈉、氯和各種維生素及微量元素，各種營養(yǎng)素配制成“全合一”營養(yǎng)液，于24h內(nèi)勻速泵入。生后1周內(nèi)營養(yǎng)供給主要靠腸道外營養(yǎng)，以后隨腸內(nèi)營養(yǎng)量的增加靜脈營養(yǎng)量逐漸減量，直至達(dá)足量腸內(nèi)營養(yǎng)量（即經(jīng)口完成120ml?kg-1?d-1的奶量）時，停止靜脈營養(yǎng)。

1.2.2 對照組 生后禁食，應(yīng)用全靜脈營養(yǎng)，3～5d后視其吸吮能力、排便、腹部情況（主要為腹脹情況及腸鳴音），給予經(jīng)口胃管或經(jīng)口喂養(yǎng)逐漸建立胃腸營養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患兒吸吮吞咽功能建立時間，達(dá)足量腸內(nèi)營養(yǎng)時間，體重增長情況及住院時間，出院后3個月以內(nèi)發(fā)生的消化道感染（遷延性腹瀉，慢性痢疾等），呼吸道感染（支氣管炎，肺炎，膿胸，肺結(jié)核等）等情況。

2 護(hù)理

2.1 保持體溫穩(wěn)定 為了防止患兒體溫下降，出生后應(yīng)盡早將患兒置于事先預(yù)熱的中性溫箱中進(jìn)行保暖。溫箱的溫度應(yīng)嚴(yán)格按胎齡、體重來調(diào)節(jié)。嚴(yán)格床邊交接班，加強(qiáng)巡視，每2h監(jiān)測體溫1次。對于在室溫24℃～26℃，濕度55～65%，體溫能維持在正常水平的患兒一般不入溫箱，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，預(yù)防新生兒硬腫癥的發(fā)生。

2.2 維持有效的呼吸 早產(chǎn)兒由于呼吸功能差，出生后應(yīng)立即清除呼吸道分泌物，隨時保持呼吸道暢通。對出生有窒息搶救史、顏面青紫或蒼白、呼吸不規(guī)則的患兒應(yīng)給予短時間、低流量吸氧，待癥狀好轉(zhuǎn)可改為間歇吸氧。早產(chǎn)兒70%可出現(xiàn)呼吸暫停，所以應(yīng)加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時應(yīng)立即采取彈足底、拍背等方法來刺激呼吸，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用氨茶堿等呼吸興奮劑，維持患兒呼吸。

2.3 喂養(yǎng)

2.3.1 喂養(yǎng)注意事項 ①生后24h內(nèi)盡早開奶，母親妊高征的早產(chǎn)兒有明顯缺氧史可以延遲喂養(yǎng)3～7d。②開始喂養(yǎng)先用開水試喂，無異常后用1/2稀釋奶，3天左右達(dá)到不稀釋的全奶。有學(xué)者認(rèn)為早產(chǎn)兒開始喂養(yǎng)即可以耐受，適用于早產(chǎn)兒全奶。③每日增加奶量小于等于20 ml/kg，并觀察其耐受性。

2.3.2 喂養(yǎng)方式選擇 在早產(chǎn)兒學(xué)會自己吃奶的過程中，吸吮，吞咽，呼吸之間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟至關(guān)重要。①直接哺乳。②管飼法：小于32周的早產(chǎn)兒或由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養(yǎng)者。胃管為首選的方法，應(yīng)選擇自口腔插入胃管；經(jīng)胃十二指（空）腸置管：應(yīng)用于嚴(yán)重的胃食管反流者；空腸穿刺胃管：應(yīng)用于外科消化道手術(shù)后，預(yù)計10d內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)者；管飼喂養(yǎng)時可采用間歇推注或持續(xù)輸注法，大多數(shù)情況下多采用前者，后者用于嚴(yán)重的胃食管反流。③微量喂養(yǎng)又稱營養(yǎng)性喂養(yǎng)：一般是指在出生后早期以小于10～20ml/（kg·d）的奶量進(jìn)行喂養(yǎng)的方法，旨在促進(jìn)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)功能的成熟，盡早達(dá)到滿足營養(yǎng)需求的足量喂養(yǎng)，經(jīng)過多年的實踐和爭論發(fā)現(xiàn)早期微量喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒有很多的優(yōu)越性。微量喂養(yǎng)自生后24h內(nèi)開始，母乳，奶液不必稀釋，在正式喂養(yǎng)開始之前可持續(xù)數(shù)日至2周。④非營養(yǎng)性吸吮：早產(chǎn)兒在管飼法喂養(yǎng)期間應(yīng)同時進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮，其對早產(chǎn)兒益處包括：促進(jìn)胃腸動力及胃腸功能的成熟；促進(jìn)新生兒胃腸激素的分泌；改善早產(chǎn)兒的生理行為。營養(yǎng)性吸吮為患兒提供營養(yǎng)，而非營養(yǎng)性吸吮可使患兒感到溫暖和安全，這說明非營養(yǎng)性吸吮雖不能改變管飼所造成的生理變化，但可通過減少激惹，減少能量的消耗，從而加快臨床狀態(tài)改善的進(jìn)程[2-4]。

早產(chǎn)兒由于圍產(chǎn)期不足，能量貯存不足、生長發(fā)育快、所需營養(yǎng)物質(zhì)多、消化功能差，加上多存在反應(yīng)低下、吸吮吞咽能力差、易出現(xiàn)嘔吐和溢乳，給喂養(yǎng)增加了一定的困難。臨床上對一般情況良好、有吸吮吞咽能力的患兒，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行有效的母乳喂養(yǎng)方法，告知注意事項[5]。為防止溢乳，應(yīng)在每次喂乳后豎抱嬰兒，輕拍其背使隨吸吮進(jìn)入胃內(nèi)的空氣喛出來；對吸吮能力差、能吞咽的患兒采用滴管，將乳汁慢慢滴入的方法進(jìn)行喂養(yǎng)；對不能吸吮、吞咽障礙的患兒給予鼻飼母乳，必要時給予靜脈營養(yǎng)以補(bǔ)充足夠的熱卡。無論采用何種方法喂養(yǎng)都應(yīng)該做到耐心、細(xì)心。

2.4 建立靜脈通道 采用留置針進(jìn)行頭皮靜脈穿刺，保證足夠的熱卡、水分、電解質(zhì)在24h均勻輸入的同時保證各種搶救藥物的及時應(yīng)用，挽救患兒的生命，防止低血糖的發(fā)生；為防止發(fā)生維生素K依賴凝血因子缺乏出血癥，早產(chǎn)兒出生后應(yīng)予肌注維生素K1，0.5～1mg/kg/日。

2.5 做好皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、臍部護(hù)理，預(yù)防感染的發(fā)生 由于早產(chǎn)兒抵抗力低下、免疫功能差，容易發(fā)生嚴(yán)重感染。所以護(hù)理患兒時一定要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，注重醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生；新生兒室內(nèi)物品定期更換、消毒，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)；每天加強(qiáng)早產(chǎn)兒皮膚、口腔、臍部的護(hù)理。為防止紅臀應(yīng)采用純棉尿布并及時更換，每班交接班時做到“六潔”，防止交叉感染的發(fā)生。

2.6 嚴(yán)密觀察病情變化并做好記錄 早產(chǎn)兒病情容易發(fā)生變化，護(hù)理人員值班時應(yīng)密切觀察生命體征變化，皮膚有無出現(xiàn)硬腫、黃疸，顏面有無青紫，呼吸頻率、節(jié)律，是否反應(yīng)低下，有無驚厥、抽搐，進(jìn)奶量及排空情況，大小便情況，有無溢乳，臍部情況及輸液部位皮膚是否正常，發(fā)現(xiàn)異常及時報告、詳細(xì)記錄并做好護(hù)理交接班。

2.7 做好出院宣教 指導(dǎo)家長給予合理的喂養(yǎng)，定期到醫(yī)院檢查眼底、智力、生長發(fā)育情況等，并教會母親正確護(hù)理患兒的方法，必要時定期隨訪。

3 結(jié)果

3.1 2組患兒體重改變比較 出生時2組患兒體重?zé)o明顯差異，出生兩周后觀察組患兒較對照組患兒體重明顯增加（＜0.05），見表1。

表1 2組患兒體重改變比較 （±s）

注：與對照組比較，＜0.05

3.2 2組患兒達(dá)全胃腸道喂養(yǎng)時間與平均住院天數(shù)比較 與對照組比較，觀察組患兒達(dá)到全胃腸道喂養(yǎng)時間及平均住院天數(shù)均顯著縮短（＜0.05），見表2。

表2 2組患兒達(dá)全胃腸道喂養(yǎng)時間與平均住院天數(shù)比較（±s，d）

注：與對照組比較，＜0.05

3.3 2組患兒 出院3個月內(nèi)平均消化道感染率和呼吸道感染率比較與對照組比較，觀察組的消化道感染率明顯高于對照組，呼吸道感染率也高于對照組（＜0.05），見表3。

表3 2組患兒出院3個月內(nèi)平均消化道感染率和呼吸道感染率的比較(%)

注：與對照組比較，＜0.05

4 討論

早產(chǎn)極低出生體重兒的死亡率在新生兒中死亡率高，國內(nèi)報道死亡率為12.7%～20.8%。如何解決VLBWI不成熟的胃腸道功能與高代謝需求不相適應(yīng)的矛盾，使他們順利渡過喂養(yǎng)關(guān)，保證體格發(fā)育和智力發(fā)育不落后于足月兒，是新生兒醫(yī)護(hù)工作者正在探討的問題。對照組和觀察組出生兩周后體重分別是（1471±103）g和（1694±99）g；2組全胃腸道喂養(yǎng)時間分別（15.0±2.5）d和（12.6±2.0）d；平均住院天數(shù)的2組分別是（20.5±2.2）d和（16.5±3.5）d。本研究表明，生后早期給予微量母乳喂養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng)與采用全靜脈營養(yǎng)比較，不僅可縮短靜脈營養(yǎng)時間，盡早建立經(jīng)口喂養(yǎng)和縮短住院時間，又能增強(qiáng)日后的抵抗力，減少其合并癥的發(fā)生。

另外，足月新生兒具有相對成熟的胃腸動力，早產(chǎn)兒胃腸動力發(fā)育不成熟，吸吮吞咽能力低下，消化能力差，開奶后易出現(xiàn)胃潴留、嘔吐、反流、腹脹等不耐受現(xiàn)象，人們對早產(chǎn)兒常常經(jīng)驗性采用延遲開奶的喂養(yǎng)方法，但是如果喂養(yǎng)在48～72h后才啟動，胃腸道無負(fù)荷處于“休眠狀態(tài)”，腸道很快就會發(fā)生形態(tài)和功能的改變，包括腸道黏膜上皮細(xì)胞萎縮、絨毛高度減低、腸道通透性增加及腸道一些關(guān)鍵酶丟失[6]。因此，延遲喂養(yǎng)可能會導(dǎo)致日后喂養(yǎng)的風(fēng)險增大，后續(xù)喂養(yǎng)的安全性降低。早期母乳喂養(yǎng)可刺激胃腸道激素的分泌，促進(jìn)血漿中胃泌素和胃動素濃度升高，促進(jìn)胃腸道動力成熟。

對照組和觀察組2組在出院后3個月以內(nèi)的消化道感染率分別為61.2%和32.5%，呼吸道感染率分別為21.3%和11.2%，明顯早期母乳喂養(yǎng)特殊護(hù)理聯(lián)合靜脈營養(yǎng)患兒的抵抗力增強(qiáng)。

另外，母乳營養(yǎng)豐富，含有人體所需的全部必需氨基酸，能滿足新生兒早期體格快速生長發(fā)育的需要，且富含牛磺酸、胱氨酸、鞘磷脂、卵磷脂等神經(jīng)遞質(zhì)合成和中樞神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育所必須的物質(zhì)，促進(jìn)新生兒的智力發(fā)育[7]。而且長鏈不飽和脂肪酸，避免了種間的排斥反應(yīng)，更易于吸收。此外，母乳中還含有IgG、lgM等抗體以及雙歧因子、乳鐵蛋白，能有效預(yù)防呼吸道、消化道、皮膚等發(fā)生感染，提高機(jī)體的免疫能力[8]。

綜上所述，對極低出生體重兒早期母乳喂養(yǎng)特殊護(hù)理聯(lián)合靜脈營養(yǎng)，安全有效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可大大提高極低出生體重兒的發(fā)育及抵抗力，對消化道和呼吸道的抗感染能力增強(qiáng)，能更好的提高極低出生體重兒的生存率和生命質(zhì)量，值得推廣。

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（2012-03-28）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.083

1672-2779（2012）-11-0123-03

本文校對：蘇玲