標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用研究

曾 飛 高薈蕎 薛 敏

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標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用研究

曾 飛 高薈蕎 薛 敏

（湖南中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室，長沙 410013）

探討標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在婦產(chǎn)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。選擇我校2008級臨床5年制學(xué)生82人，隨機(jī)分成2組，分別采用不同的方法進(jìn)行臨床見習(xí)教學(xué)，最后評定其臨床綜合能力差異。采用傳統(tǒng)以示教為主的住院部見習(xí)組與采用標(biāo)準(zhǔn)化病人及醫(yī)學(xué)模擬臨床技能操作見習(xí)組的臨床綜合能力評定成績有顯著差異（＜0.01）。標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)可以顯著提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力。

標(biāo)準(zhǔn)化病人；醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)；婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)

醫(yī)學(xué)生的教育重點(diǎn)在于臨床能力即臨床思維及臨床技能的培養(yǎng)，而傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)并不適合婦產(chǎn)科這樣一個(gè)實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床型學(xué)科，并且隨著病人維權(quán)及自我保護(hù)意識的不斷增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)生在見習(xí)中遇到病人不配合的情況越來越常見，而體查機(jī)會(huì)更是少之又少，因此如何切實(shí)有效地進(jìn)行臨床實(shí)踐是婦產(chǎn)科帶教老師面臨的主要問題。

目前標(biāo)準(zhǔn)化病人已被主泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育、評估和研究，而醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)因其貼近臨床真實(shí)環(huán)境及符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等優(yōu)勢正成為提高臨床技能的主要手段之一。我院婦產(chǎn)科教研組進(jìn)行了新的教學(xué)方法和考試方法的探索，在前期研究基礎(chǔ)上應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)進(jìn)行婦產(chǎn)科臨床見習(xí)教學(xué)，在模擬臨床場景中進(jìn)行臨床思維能力的培養(yǎng)和臨床操作技能的訓(xùn)練，以有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的挑選、培訓(xùn) 從婦產(chǎn)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生及一線住院醫(yī)生中，挑選9名優(yōu)秀志愿者做為標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient, SP），利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行集中培訓(xùn)，他們都具備一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對所模擬的病例有深刻的了解。9名SP選擇各自熟悉的病種，臨床帶教教師給予適當(dāng)調(diào)整及分工，建立SP數(shù)據(jù)庫。SP必須首先具備充分的相關(guān)病種的理論知識，其次要能生動(dòng)地模擬出該病種病人的面容表情、體位步態(tài)等，再者應(yīng)有良好的溝通能力、語言表達(dá)能力及記憶能力，最后應(yīng)能夠保證多次模擬的一致性。

1.2 模擬診室的準(zhǔn)備 根據(jù)見習(xí)內(nèi)容準(zhǔn)備好模擬技能訓(xùn)練室，如模擬產(chǎn)房、模擬婦科診室、模擬產(chǎn)科診室等。我院臨床技能培訓(xùn)中心具備相應(yīng)的設(shè)備和條件。

1.3 對象 選擇我校2008級臨床5年制學(xué)生82人，隨機(jī)分成2組，分別采用不同的方法進(jìn)行臨床見習(xí)教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組42人，接受對婦產(chǎn)科常見病標(biāo)準(zhǔn)化病人的病史采集及醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)方法；對照組40人，接受傳統(tǒng)以示教為主的住院部見習(xí)帶教方法。

1.4 教學(xué)內(nèi)容

1.4.1 病案編寫 婦產(chǎn)科教研室以國家高等學(xué)校教材人衛(wèi)版《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版的內(nèi)容為基礎(chǔ)，按照教學(xué)大綱需要掌握的內(nèi)容，挑選出婦產(chǎn)科常見疾病，以臨床癥狀為學(xué)習(xí)病例的問題起點(diǎn)，結(jié)合大量鑒別診斷信息，編寫了9個(gè)典型病案（宮外孕、子宮肌瘤、功能性子宮出血、宮頸癌、不孕癥、子宮內(nèi)膜癌、前置胎盤、胎膜早破、妊娠高血壓綜合征）。并根據(jù)每一個(gè)臨床病例編寫SP病人劇本、SP考試病例題、SP病人培訓(xùn)評估表，并編寫標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)滿意度調(diào)查表、客觀結(jié)構(gòu)臨床能力（OSCE）考核評分表。

1.4.2 病史采集及體格檢查 實(shí)驗(yàn)組對SP進(jìn)行問診，并在模擬診室對仿真模型或高級婦產(chǎn)科模型進(jìn)行查體，由SP根據(jù)學(xué)生操作時(shí)提出的問題回答體征情況。學(xué)生根據(jù)病史及檢查的體征，提出初步診斷和診療計(jì)劃。

1.4.3 帶教老師進(jìn)行反饋評價(jià) 包括問診內(nèi)容與技巧，如何根據(jù)病人臨床表現(xiàn)做重點(diǎn)查體，核實(shí)陽性和陰性癥狀體征的意義，診斷與鑒別診斷，實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查安排的次序及效價(jià)關(guān)系，給學(xué)生發(fā)放評議調(diào)查表等。

1.5 教學(xué)效果評定 2組的學(xué)生見習(xí)結(jié)束時(shí)均進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查、完整病例書寫、OCSE考核及理論考試。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)滿意度調(diào)查 見表1。

表1 教學(xué)滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表 （n）

注：2組比較無顯著性差異(＞0.05)

2.2 學(xué)生平均考試成績 見表2。

表2 學(xué)生平均考試成績統(tǒng)計(jì)表 （±s，n）

注：2組比較各項(xiàng)考核均有顯著性差異（＜0.01）

3 討論

醫(yī)學(xué)生教育以服務(wù)于臨床為目的，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)以帶教老師示范講解學(xué)生被動(dòng)接受為主，學(xué)生僅通過聆聽與觀察并不能較好理解臨床知識，不能有效掌握體查技能，而婦產(chǎn)科患者，因教學(xué)內(nèi)容不可避免涉及個(gè)人隱私而經(jīng)常拒絕提供病史及體格檢查，學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)就更為有限。因此標(biāo)準(zhǔn)化病人及醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，我院在2010年所做的標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床教學(xué)前期研究中已經(jīng)證明了標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力教育中的有效性及可行性。此次研究將標(biāo)準(zhǔn)化病人與醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)結(jié)合作為醫(yī)學(xué)模擬教育投入到婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中，效果仍然是顯著的，醫(yī)學(xué)生在臨床思維、臨床技能方面都得到了切實(shí)提高。

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人 標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱模擬病人，或病人指導(dǎo)者，是指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥患者，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀和體征，逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者3種功能。自1991年P(guān)aulal Stillman將SP引入我國后，已被醫(yī)學(xué)院校廣泛接受，并正成為醫(yī)學(xué)教育改革的研究熱點(diǎn)[1]。標(biāo)準(zhǔn)化病人給醫(yī)學(xué)生提供了大量的問診、溝通機(jī)會(huì)，以提高醫(yī)學(xué)生對常見病的病史采集能力、問診技巧及與病人溝通的能力。同時(shí)，選擇具有臨床經(jīng)驗(yàn)的研究生及一線醫(yī)生作為SP，不僅可以省去復(fù)雜的專業(yè)訓(xùn)練過程，還可以較好地充當(dāng)教師角色，將結(jié)果及時(shí)向?qū)W生反饋，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)與講解，指出錯(cuò)誤，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)，鞏固理論知識。

3.2 醫(yī)學(xué)模擬技術(shù) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)（Medical Simulation Technology）主要是指以高科技為依托的醫(yī)學(xué)模擬產(chǎn)品，包括高級模擬人、模擬訓(xùn)練器等。通過計(jì)算機(jī)技術(shù)與臨床解剖學(xué)相結(jié)合，創(chuàng)設(shè)出全數(shù)字化人體三維模型和具有生物物理學(xué)特征的計(jì)算機(jī)模型，有效實(shí)現(xiàn)了人體形態(tài)和機(jī)能的數(shù)字化描述，直接為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研和應(yīng)用提供了必不可少的模擬實(shí)踐條件[2]，使得原本不能在病人身上操作的基礎(chǔ)技能可以在模型上進(jìn)行操作，不能在病人身上感受到的特殊體征在模型上感受到。醫(yī)學(xué)生在模擬產(chǎn)品上進(jìn)行臨床技能操作，感受其模擬出的逼真的陽性體征，并可以多次重復(fù)練習(xí)與體會(huì)，真實(shí)地提高了實(shí)踐能力。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人與醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)結(jié)合下的臨床教學(xué) 建構(gòu)主義理論認(rèn)為，教學(xué)目標(biāo)應(yīng)具有整體性而避免概念化、抽象化，所強(qiáng)調(diào)的是“情景”、“會(huì)話”、“協(xié)作”、“意義構(gòu)建”四大重要元素[3]。將標(biāo)準(zhǔn)化病人與醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)相結(jié)合，建立典型個(gè)案，模擬真實(shí)的臨床環(huán)境，正是符合建構(gòu)主義理論的教學(xué)策略。在模擬出的逼真臨床情景中，醫(yī)學(xué)生發(fā)揮了主動(dòng)性，通過問診與體查尋找發(fā)現(xiàn)問題，運(yùn)用熟悉的理論知識去解決處理問題，進(jìn)而獲得臨床經(jīng)驗(yàn)，深化認(rèn)知，建構(gòu)出典型的立體知識框架，為以后解決實(shí)際臨床問題打下實(shí)踐基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)模擬教育真正做到理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐的相輔相成，有效地提高了教學(xué)效率與質(zhì)量，且更加符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，避免了實(shí)習(xí)過程中可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛，將成為醫(yī)學(xué)生完成臨床演練走向?qū)崙?zhàn)的重要平臺(tái)。

醫(yī)學(xué)模擬教育在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢日趨明顯，當(dāng)然，我們?nèi)悦媾R著一些需要解決的問題。首先，通過模擬出的SP個(gè)案僅僅是教科書中復(fù)制出的標(biāo)準(zhǔn)情況，而在實(shí)際臨床工作中所遇到的往往并非那般典型，在實(shí)踐的復(fù)雜性與多樣化上仍存在較大局限性；其次，由于模擬產(chǎn)品的虛擬性，使醫(yī)學(xué)生在檢查時(shí)缺乏面對真實(shí)個(gè)體所需要的尊重與謹(jǐn)慎，從某種程度上來說不利于人文素質(zhì)的提高；再次，由于其所需設(shè)備的特殊性及區(qū)域發(fā)展的不平衡等因素使醫(yī)學(xué)模擬教育在我國的推廣速度較為緩慢，至今仍處于起步階段。總之，如何發(fā)揮醫(yī)學(xué)模擬教育的優(yōu)勢，推進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的改革以培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)療人才仍需要我們繼續(xù)研究與探討。

[1] 鐘玉杰,王敏,李勤.從10年文獻(xiàn)回顧分析我國標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的發(fā)展[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(3):259-261.

[2] 黃英.醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在醫(yī)學(xué)本科教育中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007, 23(5):790.

[3] 李燕紅,馬喆,馬華梅.建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2010,17(3):139-140.

（2012-03-11）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.029

1672-2779（2012）-11-0044-02

本文校對：蘇玲