縣級公立醫(yī)院綜合改革：試點的先行經(jīng)驗

□文/來佳飛

2011年12月，浙江在嵊泗、樂清、桐鄉(xiāng)、紹興、龍游、遂昌等6個縣（市）率先啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革，此次醫(yī)改以調(diào)動醫(yī)務人員積極性、提升醫(yī)院管理水平和服務水平、提高群眾滿意度為評價標準，把破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)和改革支付方式作為切入點。從目前試點地區(qū)運行情況來看，總體符合改革預期，需爭取在今年6月前全面啟動29個試點縣域的改革。本文總結(jié)了6個先行先試縣（市、區(qū)）綜合改革的成果、經(jīng)驗，展望23個試點縣（市、區(qū)）的改革推進，期待縣級公立醫(yī)院綜合改革在全省全面推開。

六縣醫(yī)改先試先行

（一）嵊泗——率先起步

嵊泗縣于2011年1月1日起在縣級醫(yī)療機構(gòu)實施全部藥品零差率銷售，率先在全省范圍內(nèi)以縣為單位實施“全民準免費”醫(yī)療模式。《嵊泗縣公立醫(yī)院改革實施意見》明確了在保障人員收入福利待遇的同時，實行績效考核，將醫(yī)院的發(fā)展和設備購置等列入財政預算，還確定高于平均績效工資的20%用于業(yè)務骨干和做出突出貢獻人員激勵，設立縣醫(yī)學人才專項獎勵基金100萬元，設立醫(yī)學學科發(fā)展基金250萬元。在實施前縣級醫(yī)院的運行基本以財政全額給予保障進行，縣財政對縣級醫(yī)院的財政補助辦法按照基本補助、專項補助、以獎代補資金、激勵獎補助四項內(nèi)容進行，加大醫(yī)療機構(gòu)建設投入和醫(yī)療人才的培育補助。通過收費結(jié)構(gòu)調(diào)整和政策扶持，嵊泗縣有效控制了醫(yī)療費用的不合理增長。

推進縣級公立醫(yī)院綜合改革工作，是國家在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新形勢下提出的一項重大任務，對于有效緩解人民群眾就醫(yī)負擔、提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、全面推進浙江醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，具有十分重要的意義

（二）樂清——扎實推進

樂清縣主要通過“一減兩調(diào)一補”（“兩調(diào)”即調(diào)整部分醫(yī)療服務收費、調(diào)整醫(yī)療保險和新農(nóng)合保險政策），探索建立縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行新機制。一是完善公立醫(yī)院醫(yī)藥價格調(diào)整方案，率先啟動樂清市第二人民醫(yī)院啟動藥品零差率銷售，將診查費、護理費、手術費、治療費和床位費等五項醫(yī)療服務價格在原標準上普調(diào)35%，保持血液透析費維持不變，部分虧損由市財政按實予以補償。二是做好醫(yī)保政策調(diào)整對接工作，將醫(yī)療服務價格納入職工醫(yī)保和新農(nóng)合支付范圍。三是做好公立醫(yī)藥綜合改革保障工作。在人力資源層面，落實3名專門負責公立醫(yī)院改革的事業(yè)編制人員，向社會公開招錄200名衛(wèi)技專業(yè)人才；在管理層面，推進醫(yī)院精細化管理制度，建立績效考核的收入分配制度、人才獎勵政策、院長問責制；在市域醫(yī)療資源配置層面，確定樂清市人民醫(yī)院為科研中心，市二醫(yī)、市三醫(yī)、市中醫(yī)院、市婦幼保健院和市五院建立醫(yī)療聯(lián)合體，市二醫(yī)籌建臨床檢驗中心。樂清市第二人民醫(yī)院實行藥品零差價后，門診均次費用和住院均次費用出現(xiàn)同時下降的可喜現(xiàn)象。

（三）桐鄉(xiāng)——全面啟動

去年12月藥品零差率銷售和醫(yī)療服務價格調(diào)整在桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院先行啟動，其他7家公立醫(yī)院也于今年2月全面啟動，1月份桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院取得了“業(yè)務量上升、均次費用下降、藥品比例下降”的預期效果。為確保醫(yī)改順利實施，桐鄉(xiāng)市從多個層面展開工作：一是展開全面調(diào)研，成立公立醫(yī)院綜合改革管理委員會，負責研究制定實施方案，組建藥品耗材、醫(yī)療服務價格、醫(yī)療保險、醫(yī)院管理、人事財務等五個課題工作組，多次召開主要責任部門負責人現(xiàn)場調(diào)研會、公立醫(yī)院院長調(diào)研座談會，加大新聞宣傳工作，爭取公立醫(yī)院綜合改革的社會環(huán)境和輿論氛圍；二是完善政策保障，已出臺15個相關配套政策，在修8個；三是注重統(tǒng)籌，各醫(yī)院增設掛號窗口，實施公立醫(yī)院總控藥品目錄，對接社保、農(nóng)保接軌和數(shù)據(jù)庫維護等相關工作。

（四）紹興——精細管理

2011年12月26日，紹興全面啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作，首先是全面啟動規(guī)劃的改革，落實《紹興縣縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作方案》等多個配套文件，旨在改變多年“以藥補醫(yī)”機制；其次，通過大力宣傳，提升病患認可度、調(diào)動醫(yī)務人員積極性和主觀能動性，特別是在原有護理隊伍基礎上聘請了相應的護工隊伍，提升護理工作；再次，加強藥品管理，建立以國家基本藥物和醫(yī)保甲乙類藥品為主的藥品目錄，實行藥品零差率銷售，明確全年基本藥物和非醫(yī)保目錄藥品使用金額控制指標，明確中藥飲片處方的費用控制指標，明確抗菌藥物控制指標，實施醫(yī)療費用控制策略。紹興醫(yī)改實施以來醫(yī)院精細化管理取得了一定的成效，出院人次、門診人次比去年同期有所下降，隨著調(diào)控效果的逐步顯現(xiàn)以及政策滯后性的消失，醫(yī)改費用控制成效將會有所提升。

6個先行先試縣（市、區(qū)）綜合改革主要成果

（五）龍游——有序運行

龍游縣立足縣情，展開多項指導工作，成立縣公立醫(yī)院綜合改革領導小組，組建醫(yī)改宣傳、醫(yī)療價格調(diào)整、人事制度改革、改革業(yè)務指導等4個工作小組，分別由宣傳、物價、人勞社保和衛(wèi)生部門牽頭，組織新聞宣傳中心等部門（單位）做好輿論宣傳和引導工作，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責人進行培訓等。一是設立公立醫(yī)院綜合改革調(diào)節(jié)基金200萬元，對醫(yī)療服務價格政策調(diào)整后出現(xiàn)的醫(yī)院政策性虧損和收支不平衡加以調(diào)控；二是同步出臺城鄉(xiāng)醫(yī)保配套支持措施，將服務價格納入甲類藥報銷范圍、2012年合作醫(yī)療報銷政策提前到今年12月20日實施、門診診療費納入專項報銷范圍、提高特殊病種報銷比例；三是明確各相關部門任務和要求，使各項工作開展有據(jù)可查。龍游三家醫(yī)院醫(yī)改有序運行，群眾反映普遍較好，基本實現(xiàn)了藥品價格的降低。

（六）遂昌——多措并舉

以“藥品零差率、醫(yī)?？傤~預付”為核心，制定完善《遂昌縣公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)藥價格調(diào)整方案》，以“一降一調(diào)一補助”為核心，即對縣級公立醫(yī)院所有藥品（中藥飲品除外）銷售實行零差率，提高部分醫(yī)療服務價格，加大財政投入。醫(yī)療價格調(diào)整遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，即以2010年縣級公立醫(yī)院的藥品差價為基數(shù)，調(diào)整醫(yī)療服務價格增加收入不超過原來藥品差價的90%。按照“踢除違規(guī)、按月結(jié)付、節(jié)約共享、超支分擔”的原則，以前三年基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用實際發(fā)生額為基礎，確定縣級公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用預算總額，實現(xiàn)醫(yī)療費用零增長。以“優(yōu)化整合、差異發(fā)展”為核心，提升縣級醫(yī)院綜合服務能力提升。以“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)發(fā)展”為核心，繼續(xù)推進縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生一體化改革。

總結(jié)經(jīng)驗，承啟開來

在六縣的醫(yī)療改革中也出現(xiàn)了一些問題，包括部分特殊人群（老年人、軍人等）門診掛號免費、普急門診掛號費一致等導致群眾心理不平衡問題，某些以診療手段為主如口腔、理療等科室均次醫(yī)療費用增加，省醫(yī)保目錄與省新一輪基本藥物中標（掛網(wǎng)采購）目錄未及時更新匹配，省市級公立醫(yī)院改革、職工醫(yī)保和合作醫(yī)療基金支付改革等未跟上縣級醫(yī)院改革步伐，導致縣級醫(yī)院經(jīng)營壓力加大等。

隨著醫(yī)療改革試點的推開，下一階段，應在以下四方面予以重視：一是建議加快省級和地市級公立醫(yī)院改革，降低先試先行縣（市）的壓力；二是在科學配置市域醫(yī)療資源、切實強化人才技術支持、著力加強醫(yī)院內(nèi)涵建設和努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關系等方面下苦功；三是進一步督促醫(yī)院逐步修正內(nèi)部運行機制工作方案、開展按病種收費方式改革試點工作探索、加快名醫(yī)院建設及出臺績效考核機制，加大機制創(chuàng)新；四是深入推進縣鎮(zhèn)村醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置試點，加大財政投入支持力度。