多巴胺D3受體基因Ser9Gly多態(tài)性與阿立哌唑及利培酮治療效應(yīng)的關(guān)聯(lián)研究☆

阿立哌唑（Aripiprazole）與利培酮（Risperidone）均為非典型抗精神病藥物，而關(guān)于非典型抗精神病藥物所致血催乳素（Prolactin，PRL）水平升高的不利報(bào)道日益增多，但不同研究之間所得結(jié)論并不一致［1］。

多巴胺是催乳素抑制因子，在下丘腦催乳細(xì)胞表面有多巴胺受體，抗精神病藥物通過阻斷結(jié)節(jié)－漏斗通路的多巴胺受體而引起高催乳素血癥。因此，DRD3基因（3q13.3）成為精神分裂癥的候選基因。Lundsortm等發(fā)現(xiàn)不同基因型編碼的DRD3與多巴胺親和力有顯著差異，Gly／Gly編碼的DRD3受體與多巴胺的親和力顯著高于Ser／Gly和Ses／Ser［2］。由于女性患者出現(xiàn)催乳素增加所致使月經(jīng)紊亂、泌乳情況較為多見［3］，因此，我們針對(duì)接受阿立哌唑或利培酮治療的女性首發(fā)精神分裂癥患者進(jìn)行比較研究，分析兩組藥物的藥物療效和對(duì)血漿催乳素水平的影響及其與DRD3基因Ser9Gly多態(tài)性的關(guān)聯(lián)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇于2003年至2010年在北京大學(xué)第六醫(yī)院門診和／或住院部的首發(fā)精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為女性；③年齡18～45歲；④病程2個(gè)月～5年；⑤陽性與陰性癥狀量表（positive and negative symptom scale，PANSS）總分≥60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳期或絕經(jīng)期婦女；②藥物過敏；③重大軀體疾?。虎芫窕钚晕镔|(zhì)濫用及其它重性精神疾病等。入組患者都簽署了書面知情同意書。本研究獲得北京大學(xué)第六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 給藥方法 136例精神分裂癥病人隨機(jī)入組，每組各68例，均采用口服給藥方法。阿立哌唑以5mg／d為起始劑量，3d后加至10mg／d，1周內(nèi)加至15mg／d，最大劑量可加至30mg／d，平均藥物治療劑量（21.09±5.51）mg／d。利培酮以1mg／d為起始劑量，3d后加至2mg／d，1周內(nèi)加至3mg／d，最大劑量加至6mg／d，平均藥物治療劑量（5.16±0.87）mg／d。觀察療程為8周。因惡心、EPS、興奮或不適分別脫落8例，阿立哌唑治療組和利培酮治療組實(shí)際完成8周藥物治療觀察者各60例。阿立哌唑組平均年齡（30.4±8.3）歲，病程中位數(shù)為15個(gè)月（范圍1～31個(gè)月），平均藥物治療劑量（20.6±4.3）mg／d，平均體重（61.60±10.85）kg；利培酮組平均年齡（28.2±6.4）歲，平均病程（15.3±19.4）月，平均藥物治療劑（4.16±0.71）mg／d，平均體重（62.54±14.36）kg。兩組間年齡、病程及治療前體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.65；t＝0.89；t＝1.51，均P＞0.05）。

1.2.2 療效評(píng)定方法 均以PANSS評(píng)定兩組受試者治療前疾病嚴(yán)重程度，并以8周末PANSS減分率評(píng)定療效，PANSS減分率＝（治療前PANSS總分－治療8周末PANSS總分）×100％／（療前PANSS總分－30）。療效等級(jí)評(píng)定按PANSS減分率≥75％為臨床痊愈，51％～74％為顯著進(jìn)步，26％～50％為進(jìn)步，≤25％為無效，有效率按PANSS減分率≥50％計(jì)算。由兩名主治職稱以上醫(yī)師同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行PANSS評(píng)定，一致性培訓(xùn)Kappa值＞0.8。

1.2.3 血漿PRL水平檢測 分別于治療前及治療8周后上午8：00時(shí)抽取靜脈血3mL，EDTA抗凝，離心分離血漿，并置于－20℃冰箱保存待檢。測定時(shí)一次性解凍，專人負(fù)責(zé)檢測。檢測儀器采用Roche公司生產(chǎn)的放射免疫計(jì)數(shù)器，試劑由Roche公司生產(chǎn)。采用放射免疫法進(jìn)行雙盲測定。批內(nèi)變異系數(shù)為4.2％。

1.2.4 DRD3基因Ser9Gly多態(tài)性檢測 所有受試者抽取外周靜脈血5mL，分置于EDTA抗凝管中，保存于4℃冰箱，一周內(nèi)采用Qiagen公司的小量血液基因組DNA抽提試劑盒提取基因組DNA，－70℃保存待用。采用DNA測序方法檢測所有研究對(duì)象DRD3基因Ser9Gly（rs6280）基因型，PCR擴(kuò)增引物序列：上游5′-ATACGCACAATCTTCACCCG-3′；下游5′-ATACCACCCAGGGCATCA-3′。PCR 擴(kuò)增反應(yīng)條件為：94℃預(yù)變性 5 min，94℃變性 30 s，55～59℃退火 30 s，72℃延伸 1 min，共 35個(gè)循環(huán)，最后 72℃后延伸 10 min。取 20 μL的 PCR產(chǎn)物經(jīng) AmpliTaq DNA聚合酶熒光標(biāo)記測序試劑盒（Big Dye Terminator Cycle Sequencing Ready Reaction Kit）純化，內(nèi)引物擴(kuò)增，采用ABI PRISM 377-96DNA測序儀檢測，采用Chromas軟件讀取基因型。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 全部數(shù)據(jù)資料采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行管理和分析，組間差異采用t檢驗(yàn)。設(shè)定雙側(cè)檢驗(yàn)顯著性水平為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 阿立哌唑與利培酮治療組間的臨床療效比較 阿立哌唑與利培酮治療組療前PANSS總分、治療8周后PANSS總分及其減分率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.79；t＝1.60；t＝1.89，均P＞0.05），治療8周阿立哌唑組臨床痊愈21例、顯著進(jìn)步19例、進(jìn)步12例、無效8例，PANSS減分率（59.79±23.48）％，有效率為86.7％，利培酮組臨床痊愈20例、顯著進(jìn)步18例、進(jìn)步15例、無效7例，利培酮組PANSS減分率（63.30±22.66）％，有效率為88.3％。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 阿立哌唑與利培酮治療組間治療前后血漿PRL水平比較 治療前阿立哌唑與利培酮治療組間血漿PRL水平（ng／mL）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.25，P＞0.05）；藥物治療8周后利培酮組PRL水平升高了（26.92±9.48）ng／mL，阿立哌唑治療8周后患者血漿PRL水平不僅沒有升高，反而有所下降（－25.25±8.07）ng／mL；治療后血漿PRL水平（ng／mL）兩組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.86，P＜0.05）；其變化值兩組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.59，P＜0.05），見表1。

2.3 阿立哌唑和利培酮治療前后對(duì)女性患者月經(jīng)周期、泌乳及體重的影響 阿立哌唑治療組60例女性精神分裂癥患者中有4例（6.7％）出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，而利培酮治療組60例女性患者中有14例（23.3％）出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或泌乳，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.54，P＜0.05）。阿立哌唑與利培酮治療組間體重變化值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.17，P＜0.05）。

2.4 阿立哌唑與利培酮治療8周療效、血漿PRL水平變化與DRD3基因Ser9Gly的關(guān)聯(lián)分析DRD3基因Ser9Gly多態(tài)性基因型在阿立哌唑與利培酮治療組的分布頻率均符合Hardy-Weinberg定律（P＞0.05）。兩種藥物治療8周后PANSS減分率與DRD3基因Ser9Gly多態(tài)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿立哌唑組血漿催乳素水平變化與DRD3基因多態(tài)性關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.286，P＞0.05），見表2。利培酮組血漿催乳素水平增加與DRD3基因多態(tài)性關(guān)聯(lián)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.72，P＜0.05），見表 3。

3 討論

利培酮與阿立哌唑均為目前治療精神分裂癥的一線用藥。利培酮與多巴胺D2受體和五羥色胺5-HT2受體有很高的親和力，屬于D2／5-HT2A受體平衡拮抗劑［4］。而阿立哌唑與D2、D3和5-HT1A和5-HT2A受體有很高的親和力，可能是通過對(duì)D2和5-HT1A受體的部分激動(dòng)作用及對(duì)5-HT2A受體的拮抗作用來產(chǎn)生抗精神病作用［5－6］。既往也有文獻(xiàn)提示，經(jīng)典抗精神病藥如氯丙嗪等，由于在阻斷中腦－邊緣系統(tǒng)和中腦－皮質(zhì)多巴胺通路D2受體的同時(shí)，還阻斷了漏斗－結(jié)節(jié)多巴胺通路，故不僅可產(chǎn)生抗精神病效應(yīng)，還有可能刺激PRL大量分泌，引起血中PRL水平升高。而大多數(shù)非典型抗精神病藥如奧氮平等，由于更加特異性的阻斷中腦－邊緣系統(tǒng)和中腦－皮質(zhì)通路，對(duì)漏斗－結(jié)節(jié)通路阻斷作用相對(duì)較輕，故一般不引起明顯的高催乳素血癥。而利培酮?jiǎng)t由于存在受體選擇性作用不同，可引起明顯的血PRL水平升高［7］。也有人認(rèn)為可能有某些潛在因素直接作用于垂體泌乳細(xì)胞導(dǎo)致血PRL水平升高［1］。

表1 阿立哌唑與利培酮組治療前后PANSS總分，PANSS減分率（％）及治療前后血漿PRL水平比較

表2 阿立哌唑組治療8周療效、血漿PRL水平變化與DRD3基因Ser9Gly的關(guān)聯(lián)分析

Gagliano等報(bào)道精神分裂癥患者血漿PRL水平變化與利培酮及其代謝產(chǎn)物9－羥利培酮的血藥濃度無關(guān)聯(lián)［8］。Troost等研究發(fā)現(xiàn)，利培酮治療前后血漿PRL水平變化與9－羥利培酮的血藥濃度相關(guān)，但與利培酮血藥濃度無關(guān)［9］。Duval等報(bào)道利培酮治療前后血漿PRL水平變化與利培酮和9－羥利培酮的血藥濃度相關(guān)，但與治療前后患者的體重變化無關(guān)［10］。上述研究的差異可能與不同種族的生物學(xué)背景差異、藥物治療劑量、療程以及所選患者臨床特征等因素不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，與利培酮相比，阿立哌唑治療女性首發(fā)精神分裂癥患者的療效基本相當(dāng)。這與國內(nèi)外一些研究結(jié)論基本一致［11－14］。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，利培酮治療8周后，女性首發(fā)精神分裂癥患者血漿PRL水平呈明顯上升趨勢，而阿立哌唑?qū)ε曰颊卟⒉灰痫@著血漿PRL水平升高。利培酮治療組出現(xiàn)泌乳和月經(jīng)紊亂者多于阿立哌唑治療組。此外，與阿立哌唑相比，利培酮治療8周后患者體重明顯增加。上述結(jié)論均與多數(shù)國內(nèi)外研究結(jié)論基本一致［1，8，12，13］。

DRD3基因位于染色體3q13.3區(qū)內(nèi)，其第一外顯子的第9密碼子存在A→G的單核苷酸置換多態(tài)性，導(dǎo)致DRD3的N端細(xì)胞外區(qū)域的絲氨酸（Ser）被甘氨酸（Gly）替換，成為 Ser9Gly 多態(tài)性（dbSNP庫編碼為rs6280）。Lundstrom等采用注射用重組人促紅素（CHO）細(xì)胞模型進(jìn)行多態(tài)性表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同基因型（Gly／Gly，Ser／Gly，Ser／Ser）編碼的DRD3受體與多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)的親和力有顯著差異：Gly／Gly純合子基因型編碼的DRD3與多巴胺的親和力顯著高于Ser／Gly雜合子及Ser／Ser純合子［2］。究其原因可能與有化學(xué)極性絲氨酸（Ser）被無極性的甘氨酸（Gly）替換后，引起了DRD3蛋白質(zhì)的三級(jí)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。

Yasui-Furukori等對(duì)174例日本精神分裂癥患者（68例男性，106例女性）接受利培酮藥物治療4周后進(jìn)行血漿PRL水平及DRD2，DRD3，DRD4及兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）共4個(gè)候選基因的5個(gè)多態(tài)性位點(diǎn)進(jìn)行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利培酮治療4周后血漿PRL水平變化與DRD3基因Ser9Gly多態(tài)性關(guān)聯(lián)［15］。本研究結(jié)果顯示，利培酮致血漿PRL水平變化與DRD3基因Ser9Gly多態(tài)性有關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步支持了DRD3在利培酮治療所致催乳素變化的關(guān)系。而阿立哌唑可能由于其多受體（D2，D3，5-HT1A）作用機(jī)制，從而降低了其引起血漿PRL水平升高的風(fēng)險(xiǎn)。本研究關(guān)于DRD3基因Ser9Gly多態(tài)性與利培酮治療所致血漿PRL升高關(guān)聯(lián)的研究結(jié)果還需要在不同人群中擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。關(guān)于利培酮所致血漿PRL水平升高的神經(jīng)內(nèi)分泌改變機(jī)制及其臨床后果我們還會(huì)開展進(jìn)一步的深入研究。另外，關(guān)于利培酮治療導(dǎo)致血漿PRL水平變化與藥物治療劑量的研究結(jié)論至今不一，我們還將針對(duì)利培酮藥物治療劑量與利培酮治療導(dǎo)致血漿PRL水平變化進(jìn)行驗(yàn)證。

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