地塞米松短期沖擊滴眼聯(lián)合鹽酸奧洛他定維持滴眼治療慢性過敏性結(jié)膜炎

賀 燚 穆紅梅 孫秉基 張英朗 皮白木

鹽酸奧洛他定是唯一被FDA批準用于治療眼部所有過敏癥狀和體征的藥物［1］，臨床上用于治療急性過敏性結(jié)膜炎和輕度慢性過敏性結(jié)膜炎已取得較好的臨床效果［2］，但對于反復發(fā)作的重度慢性過敏性結(jié)膜炎的治療效果仍不理想。最近國外報道采用糖皮質(zhì)激素短期沖擊滴眼聯(lián)合奧洛他定或酮替芬維持滴眼治療慢性過敏性結(jié)膜炎取得了較好的療效［3-4］。我們于2007年10月至2011年4月采用1 g·L-1地塞米松短期沖擊滴眼聯(lián)合1 g·L-1鹽酸奧洛他定維持滴眼治療反復發(fā)作的慢性過敏性結(jié)膜炎患者16例(32眼)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集資料完整的反復發(fā)作的慢性過敏性結(jié)膜炎患者16例(32眼)，其中男11例，女5例;年齡12～35歲，平均16.4歲;春季性結(jié)膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)10例，巨乳頭性結(jié)膜炎(giant papillary conjunctivitis，GPC)6例;病程:≤3 a者9例，＞3 a者7例。所有患者均出現(xiàn)眼紅、眼癢，上瞼結(jié)膜乳頭狀增生，范圍波及1/3以上瞼結(jié)膜面，直徑大于1 mm，乳頭間伴有黏稠絲狀分泌物，角膜有不同程度熒光素染色陽性的點狀上皮病變。結(jié)膜組織刮片細胞學檢查均顯示嗜酸性和嗜堿性粒細胞增多。

1.2 治療方法 16例患者均在癥狀和體征較重的發(fā)病期，局部采用1 g·L-1地塞米松短期沖擊滴眼治療，每天8次，連用2 d，以后每2 d遞減2次，共10 d，定期檢測眼壓。1 g·L-1地塞米松沖擊治療后，給予1 g·L-1鹽酸奧洛他定和人工淚液維持滴眼治療，前者每天早、晚各滴眼1次，后者中午、下午各滴眼1次，持續(xù)42 d。地塞米松聯(lián)合鹽酸奧洛他定治療的每個療程為52 d，1個療程后，癥狀和體征控制仍然不滿意的患者再重復1個療程治療。分別于治療后1個月內(nèi)和1個月后至少進行2次或2次以上隨訪。

1.3 療效評定標準 根據(jù)臨床癥狀和體征，按照國家新藥療效評定標準，將療效分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效四級:(1)痊愈:癥狀、體征均恢復正常;(2)顯效:眼癢癥狀明顯減輕、結(jié)膜充血消退，瞼結(jié)膜黏稠絲狀分泌物減少或消失，瞼結(jié)膜巨乳頭扁平化，角膜上皮損傷愈合，熒光素染色陰性;(3)好轉(zhuǎn):眼癢減輕，瞼結(jié)膜乳頭、角膜病變有所改善;(4)無效:癥狀、體征均無改善或加重。

2 結(jié)果

2.1 療效 32眼地塞米松短期滴眼沖擊治療10 d后，癥狀和體征均有明顯改善，表現(xiàn)為結(jié)膜充血、眼癢減輕，瞼結(jié)膜乳頭間黏稠絲狀分泌物減少。鹽酸奧洛他定滴眼維持治療42 d后，患者眼紅和眼癢程度均迅速降低，瞼結(jié)膜乳頭間黏稠絲狀分泌物消失，瞼結(jié)膜巨乳頭明顯扁平化。治療1個療程后療效分別為:痊愈0眼，顯效20眼(包括GPC 12眼，病程在2～3 a的VKC 8眼)，好轉(zhuǎn)10眼，無效2眼(好轉(zhuǎn)及無效者均為病程＞3 a的VKC)。對療效不滿意、病程＞3 a的VKC 12眼采用同樣方法再進行1個療程治療，結(jié)果顯效4眼，好轉(zhuǎn)8眼(圖1-圖2)。

Figure 1Treatment for GPC.A:Giant papillary palpebral conjunctiva proliferated before treatment;B:Giant papillary palpebral conjunctiva disappeared after one course of treatmentGPC治療情況。A:治療前瞼結(jié)膜巨乳頭增生;B:治療1個療程后瞼結(jié)膜巨乳頭消失

Figure 2 Treatment for VKC.A:Giant papillary palpebral conjunctiva proliferated before treatment;B:Giant papillary palpebral conjunctiva obviously disappeared after two courses of treatmentVKC治療情況。A:治療前瞼結(jié)膜巨乳頭增生;B:2個療程治療后瞼結(jié)膜巨乳頭明顯消退

2.2 并發(fā)癥 全部患者在地塞米松短期沖擊滴眼治療中，未出現(xiàn)青光眼等并發(fā)癥;在鹽酸奧洛他定維持滴眼治療中，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的全身性不良反應，僅有3例患者出現(xiàn)一過性眼刺痛和流淚，不影響繼續(xù)用藥治療。

3 討論

根據(jù)發(fā)病機制、癥狀、體征和預后，臨床上將過敏性結(jié)角膜炎分為兩類:(1)急性過敏性結(jié)膜炎，包括季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎和常年性過敏性結(jié)膜炎，發(fā)病率占過敏性結(jié)膜炎的95%以上，該類型是由Ⅰ型超敏反應引起，無增殖性病變，治療效果好，對視力無威脅;(2)慢性過敏性結(jié)膜炎，包括VKC、GPC、特應性結(jié)角膜炎(atopic keratoconjunctivitis，AKC)，該類型由Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應共同引起，有增殖性病變，對視力有威脅［5］。目前采用常規(guī)方法治療急性過敏性結(jié)膜炎已取得滿意的效果，包括避免接觸可疑過敏原和環(huán)境控制;發(fā)作時局部冷敷;選擇減充血復方制劑、肥大細胞穩(wěn)定劑或聯(lián)合應用。病程較短的輕度慢性過敏性結(jié)膜炎患者采用上述治療方法也可取得較好的治療效果，但對于病程較長、反復發(fā)作的重度患者，上述方法仍不滿意，其治療方法仍在探索之中。

本研究所采用的治療方法是在慢性過敏性結(jié)膜炎復發(fā)加重期應用地塞米松短期滴眼沖擊治療，目的是迅速控制癥狀和體征的惡化狀態(tài)，中斷眼表炎癥循環(huán)，并減少長期使用糖皮質(zhì)激素發(fā)生傷口愈合延緩，繼發(fā)感染、青光眼和白內(nèi)障的潛在風險。一般不提倡采用“低劑量”長期維持使用。地塞米松的作用機制是藥物穿過細胞膜并與胞漿受體結(jié)合，將激素-受體復合物轉(zhuǎn)運至細胞核，從而影響蛋白合成，特別是抑制細胞因子和黏附分子合成，使眼表迅速維持在一個低炎癥狀態(tài)，達到緩解癥狀和體征的目的［6］。氟米龍是一種抗炎強度較高的藥物，其誘發(fā)青光眼和白內(nèi)障的幾率較地塞米松低，氯替潑諾是部位特異性的糖皮質(zhì)激素，也是唯一被批準用于治療過敏性結(jié)膜炎的糖皮質(zhì)激素，較少引起眼壓升高。上述兩種藥物均是地塞米松很好的替代用藥。糖皮質(zhì)激素短期滴眼沖擊治療的時間長短，主要根據(jù)慢性過敏性結(jié)膜炎癥狀和體征的嚴重程度以及所用糖皮質(zhì)激素藥物種類而定。最近文獻報道對糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生依賴性或耐藥性的VKC和AKC可采用免疫抑制劑20 g·L-1環(huán)孢素滴眼治療，取代糖皮質(zhì)激素或減少糖皮質(zhì)激素用量［7］，其作用機制是環(huán)孢素對嗜酸性粒細胞活化及顆粒蛋白、細胞因子的釋放有直接抑制作用，對肥大細胞活化、過敏介質(zhì)的釋放有直接及間接的抑制作用。

地塞米松短期滴眼沖擊治療后，選擇起效快、療效可靠、副作用少、安全性好的鹽酸奧洛他定滴眼維持治療，可持續(xù)緩解或控制癥狀。鹽酸奧洛他定是一種新型抗過敏藥，具有較強的抗組胺和穩(wěn)定肥大細胞膜作用，3 min起效，療效持續(xù)8 h以上，舒適度好，每天只需使用2次。文獻顯示鹽酸奧洛他定可以影響多種炎癥因子，如抑制白三烯、黏附因子等，主要作用于MCTC型肥大細胞，該類肥大細胞主要存在于人眼結(jié)膜，而其他肥大細胞穩(wěn)定劑如色苷酸鈉、比嘧斯特鉀主要作用于MCT型肥大細胞，該類肥大細胞主要存在于小腸、結(jié)腸等空腔臟器黏膜中，故鹽酸奧洛他定可以更好地穩(wěn)定人眼結(jié)膜的肥大細胞［8］。同時鹽酸奧洛他定具有相對選擇性組胺H1受體拮抗劑作用，可快速、有效緩解過敏性眼癢等不適。無防腐劑或防腐劑毒性低的人工淚液是過敏性結(jié)膜炎的重要輔助治療用藥，有助于稀釋、沖刷眼表的抗原和炎性介質(zhì)，同時還可治療和緩解伴發(fā)干眼的癥狀和體征。

VKC和全身過敏性疾病一樣，是一種自限性疾病，采用本研究治療方法只能減輕癥狀和體征，很難達到避免季節(jié)性加重和復發(fā)的目的。GPC停戴角膜接觸鏡、取除義眼或暴露的縫線后，經(jīng)過藥物冶療可以痊愈。本文32眼經(jīng)過1～2個療程的治療，有24眼達到顯效，8眼達到好轉(zhuǎn)，全部治療有效。3例(6眼)在長達3 a的隨訪中，1例(2眼)GPC未見復發(fā)，瞼結(jié)膜巨乳頭消退，恢復正常結(jié)膜表面。2例(4眼)病程較長的重度VKC仍然出現(xiàn)季節(jié)性加重和復發(fā)，癥狀、體征較前減輕，提示慢性過敏性結(jié)膜炎(特別是GPC)早期應用本方法治療可取得更好的效果。

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