磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在子宮內(nèi)膜病變鑒別診斷中的價(jià)值

相世峰 項(xiàng)劍瑜 王為知 張淑平 金鑫行 王廷昱

子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉及子宮黏膜下肌瘤變性是臨床較常見(jiàn)子宮內(nèi)膜病變，臨床上治療方案完全不同，因此鑒別診斷較為重要。磁共振成像擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是近年發(fā)展起來(lái)的MR功能成像技術(shù)，是目前惟一能夠在體檢測(cè)組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)性方法。隨著MR快速成像技術(shù)特別是回波平面成像(echo planar imaging，EPI)技術(shù)的成熟與完善、多通道線圈及并行采集等新技術(shù)的出現(xiàn)，DWI的應(yīng)用范圍由頭部拓展至腹盆腔［1～3］。本研究的目的是通過(guò)DWI技術(shù)，觀察子宮內(nèi)膜病變DWI信號(hào)并測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)，評(píng)估DWI在子宮內(nèi)膜病變鑒別診斷中的價(jià)值。

資料與方法

1.一般材料:研究對(duì)象收集2008年1月～2011年10月在筆者醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜病變共42例，其中子宮內(nèi)膜癌患者25例，年齡36～74歲，平均年齡55.9歲，Ⅰa期2例，Ⅰb期8例，Ⅰc期2例，Ⅱa期1例，Ⅱb期2例，Ⅲa期5例，Ⅲb期1例，Ⅲc期2例，Ⅳ期2例;子宮內(nèi)膜增生者6例，年齡32～56歲，平均年齡41.8歲，3例為復(fù)雜性增生，2例為單純?cè)錾?例為不典型增生;子宮內(nèi)膜息肉者4例，年齡36～80歲，平均年齡52.3歲;子宮黏膜下肌瘤變性者1例，年齡45歲。

2.儀器和掃描方法:MRI檢查使用SIEMENS SYMPHONY-TIM 1.5T磁共振機(jī)，體部相控陣線圈，行盆腔平掃。所有患者均行常規(guī)MRI及DWI檢查。常規(guī)MRI序列:①矢狀面及軸位 T2WI:TR3000ms，TE91ms，層厚6～7mm，F(xiàn)OV 210 ×280，矩陣 320×233，采集次數(shù) 2;②冠狀面 T2WI:TR5500ms，TE94ms，層厚6～7mm，F(xiàn)OV 350×263，采集次數(shù)4，矩陣384×357;③橫斷面 T1WI:TR450ms，TE11ms，層厚 7～ 9mm，F(xiàn)OV 350×262，矩陣384×269，采集次數(shù)2;④DWI行軸位檢查，ASSET校正，SE-EPI采集，TR3900ms，TE83ms，層厚 6～7mm，F(xiàn)OV 320×272，矩陣 320×233，采集次數(shù)2，彌散加權(quán) b值分別為 0、400、800，并自動(dòng)生成 ADC-MAP。

3.ADC值測(cè)量:所得DWI數(shù)據(jù)在MR工作站上以進(jìn)行自動(dòng)后處理，生成 ADC圖。參考 b=0的 EPIT2WI，在 b=800ADC圖上選定病灶最大徑線層面，手工放置圓形感興趣區(qū)(region of interest，ROI)置于病灶范圍內(nèi)測(cè)量病變ADC值。

結(jié) 果

1.常規(guī)MRI表現(xiàn):25例子宮內(nèi)膜癌患者中表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚11例，宮腔內(nèi)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊14例，T2WI呈略高信號(hào)18例，等略低信號(hào)7例;深肌層受侵12例，宮頸肌質(zhì)受侵8例，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例;6例子宮內(nèi)膜增生表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜彌漫性增厚，均勻增厚2例，不規(guī)則增厚4例，T2WI表現(xiàn)為略高信號(hào);4例子宮內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為宮腔內(nèi)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，T2WI呈略高信號(hào)，1例可見(jiàn)蒂與子宮相連;1例子宮黏膜下肌瘤變性表現(xiàn)為宮腔團(tuán)塊，直徑30mm，T2WI高信號(hào);所有不同病變?cè)赥1WI均呈等低信號(hào)，對(duì)于表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚的子宮內(nèi)膜癌(無(wú)深肌層、宮頸肌質(zhì)受侵及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤根據(jù)常規(guī)MRI的病形態(tài)及信號(hào)特點(diǎn)不能相互鑒別(圖1A、圖2A、圖3A和圖4A)。

2.DWI表現(xiàn)及ADC值:25例子宮內(nèi)膜癌病灶在DWI上24例呈明顯高信號(hào)(圖1B)，1例呈等信號(hào)，ADC圖25例均呈低信號(hào)(圖1C)，ADC值為(0.55±0.06～1.09±0.18)×10-3mm2/s;6例子宮內(nèi)膜增生在DWI表現(xiàn)為略高信號(hào)(圖2B)，ADC圖呈等信號(hào)(圖2C)，ADC值為(1.36±0.13～1.49±0.03)×10-3mm2/s;4例子宮內(nèi)膜息肉在DWI表現(xiàn)為略高信號(hào)(圖 3B)，ADC圖呈等信號(hào)(圖 3C)，ADC值為(1.16±0.03～1.66±0.08)×10-3mm2/s;1例子宮黏膜下肌瘤DWI表現(xiàn)為等信號(hào)(圖4B)，ADC圖呈高信號(hào)(圖4C)，ADC值為 (2.19±0.25)×10-3mm2/s。

圖4 子宮黏膜下肌瘤變性

3.不同病變ADC均值比較:見(jiàn)表1。

表1 子宮內(nèi)膜不同病變的ADC均值比較

所有病變ADC值均兩兩比較，子宮內(nèi)膜癌病灶與子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤ADC值比較，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;黏膜下肌瘤與子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉ADC值比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;子宮內(nèi)膜增生與內(nèi)膜息肉ADC值比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

子宮內(nèi)膜不同病變臨床處理方式不同，由于其缺乏特有的臨床癥狀，目前在鑒別診斷方面，診斷性刮宮是最為常用的方法，但是，診斷性刮宮系盲刮，診刮組織的數(shù)量以及取材部位等的局限性，直接影響診刮病理診斷的準(zhǔn)確性;而超聲的敏感性及準(zhǔn)確性較低，對(duì)操作者技術(shù)水平依賴［4］;常規(guī)MRI掃描由于子宮內(nèi)膜病變信號(hào)于T2WI、T1WI圖像上無(wú)明顯特征性，對(duì)于表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚的子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤不能相互鑒別，DWI是目前唯一能反映活體水分子彌散特性的無(wú)創(chuàng)性成像技術(shù)，是一種可以在分子水平對(duì)組織進(jìn)行研究的功能成像方法，本文對(duì)子宮內(nèi)膜病變患者進(jìn)行DWI檢查，結(jié)果顯示不同病變的DWI圖像具有特征性，可為其鑒別診斷提供較準(zhǔn)確診斷信息［3，6～8］。

1.不同病變DWI圖像特點(diǎn):DWI是基于水分子布朗運(yùn)動(dòng)而形成圖像對(duì)比的一種MRI技術(shù)，壓制自由水的信號(hào)，子宮內(nèi)膜癌為惡性腫瘤細(xì)胞繁殖旺盛，細(xì)胞密度增高，細(xì)胞外容積減少，以及生物膜的限制和高分子物質(zhì)對(duì)水分子的吸附作用增強(qiáng)，致使水分子有效運(yùn)動(dòng)受限，故子宮內(nèi)膜癌病變?cè)跀U(kuò)散加權(quán)圖像上表現(xiàn)為信號(hào)增高，使病灶與背景組織的對(duì)比增加，本組中25例24例為明顯高信號(hào)，本組結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致［1，6，8］;而良性病灶，包括內(nèi)膜增生、息肉及黏膜下肌瘤，其水分子的運(yùn)動(dòng)性高于惡性病變，在擴(kuò)散加權(quán)圖像上都表現(xiàn)為略高信號(hào)，本組中6例內(nèi)膜增生，4例內(nèi)膜息肉均表現(xiàn)為略高信號(hào)，1例黏膜下肌瘤呈等信號(hào)，但信號(hào)強(qiáng)度均低于子宮內(nèi)膜癌病灶［6，9］。

2.不同病變ADC值:擴(kuò)散成像的優(yōu)勢(shì)在于能夠把水分子的運(yùn)動(dòng)情況量化進(jìn)行評(píng)價(jià)，ADC值就是這一量化指標(biāo)，可以單獨(dú)用于定量分析［1、6、10］。本組中25例子宮內(nèi)膜癌病灶A(yù)DC均值為(0.78±0.06)×10-3mm2/s;6例子宮內(nèi)膜增生ADC均值為 (1.41±0.12)×10-3mm2/s;4例子宮內(nèi)膜息肉ADC均值為(1.33±0.07)×10-3mm2/s;1例子宮黏膜下肌瘤變性ADC值為 (2.19±0.25)×10-3mm2/s;統(tǒng)計(jì)結(jié)果子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜息肉ADC值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本組中6例子宮內(nèi)膜增生呈彌漫性增厚，4例子宮內(nèi)膜息肉呈結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀，發(fā)現(xiàn)蒂與子宮相連可以明確診斷。其余ADC值兩兩比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，順序?yàn)樽訉m內(nèi)膜癌＜子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉＜黏膜下肌瘤變性。

3.DWI在子宮內(nèi)膜不同病變鑒別診斷中的價(jià)值:通過(guò)觀察DWI圖像信號(hào)及ADC值測(cè)量檢測(cè)病灶的擴(kuò)散狀態(tài)差別來(lái)鑒別子宮內(nèi)膜不同病變［1、6、10］。子宮內(nèi)膜癌為惡性腫瘤，使水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)明顯受限，因此，DWI圖呈明顯高信號(hào)，其ADC值明顯低于子宮內(nèi)膜良性病變的ADC值，我們的研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜息肉為子宮內(nèi)膜層細(xì)胞的異常過(guò)度生長(zhǎng)，其水分子的運(yùn)動(dòng)性高于惡性病變，所以受限程度較低，因此，DWI圖表現(xiàn)為略高信號(hào)，ADC值明顯高于子宮內(nèi)膜癌病灶的ADC值，1例子宮黏膜下肌瘤變性的壞死區(qū)以漿液性物質(zhì)為主，其黏稠度相對(duì)較低，其水分子的運(yùn)動(dòng)性基本不受限制，從而在DWI上表現(xiàn)為等信號(hào)，ADC值升高，與液體相近。本組25例子宮內(nèi)膜癌在DWI24例例呈高明顯信號(hào)，ADC值降低;6例子宮內(nèi)膜增生及4例內(nèi)膜息肉在DWI表現(xiàn)略高信號(hào)，ADC等信號(hào);1例子宮黏膜下肌瘤變性在DWI表現(xiàn)等信號(hào)，ADC高信號(hào)。因此，通過(guò)DWI檢查和ADC值測(cè)量對(duì)子宮內(nèi)膜病變的鑒別診斷具有重要價(jià)值。

由此得出如下結(jié)論，磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像子宮內(nèi)膜癌DWI呈明顯高信號(hào)，ADC圖低信號(hào);子宮內(nèi)膜增生表現(xiàn)為宮腔內(nèi)彌漫病變，DWI略高信號(hào)，ADC圖等信號(hào);子宮內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為宮腔內(nèi)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，DWI略高信號(hào)，ADC圖等信號(hào);黏膜下肌瘤表現(xiàn)為宮腔內(nèi)團(tuán)塊，DWI等信號(hào)，ADC圖高信號(hào);因此通過(guò)DWI圖像觀察及ADC值測(cè)量對(duì)于子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉及子宮黏膜下肌瘤的鑒別診斷具有重要價(jià)值，有助于定性診斷，可以在臨床推廣、應(yīng)用。

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