關(guān)于糖尿病足潰瘍中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)體系探討*

李云平，矯浩然，王 剛，張光磊，王 軍

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科，天津 300193）

關(guān)于糖尿病足潰瘍中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)體系探討*

李云平，矯浩然，王 剛，張光磊，王 軍

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科，天津 300193）

中醫(yī)證候療效是臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)而核心的內(nèi)容。經(jīng)過臨床調(diào)研后，國內(nèi)首次提出糖尿病足潰瘍療效指標(biāo)量化與賦分標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定證候的分層指標(biāo)與賦分，形成有效的、可推廣的外治技術(shù)臨床操作規(guī)范，產(chǎn)生客觀的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為糖尿病足診療提供臨床依據(jù)。

糖尿病足；中醫(yī)證候；療效評(píng)價(jià)

1 療效評(píng)價(jià)的必要性

中醫(yī)藥的發(fā)展動(dòng)力在于療效，中醫(yī)藥學(xué)事業(yè)的基礎(chǔ)在于療效。因此，振興中醫(yī)藥的關(guān)鍵在于提高療效。要提高療效，就要建立符合中醫(yī)特點(diǎn)的療效評(píng)價(jià)體系[1]。

根據(jù)中醫(yī)發(fā)展規(guī)律臨床特點(diǎn)，構(gòu)建相應(yīng)的評(píng)價(jià)理論和方法則是中醫(yī)藥學(xué)持續(xù)發(fā)展十分重要的內(nèi)容。因此在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)階段，要結(jié)合所治疾病的特點(diǎn)選擇恰當(dāng)?shù)寞熜гu(píng)價(jià)指標(biāo)。筆者對(duì)既往中西醫(yī)外治促進(jìn)創(chuàng)面愈合的臨床論文進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，中藥治療糖尿病足潰瘍的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)局評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)普遍存在問題，許多文獻(xiàn)因?yàn)榻Y(jié)局報(bào)告存在問題而不能提取相應(yīng)的療效指標(biāo)，影響了中醫(yī)藥治療糖尿病足潰瘍效果的有力證據(jù)的產(chǎn)生。這些問題亟待解決。其中最大的問題還是療效評(píng)價(jià)問題，選擇什么樣的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)以及如何能夠做到客觀評(píng)價(jià)是個(gè)關(guān)鍵問題。

大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照雙盲臨床研究是基于西醫(yī)“精確、客觀、可評(píng)價(jià)”的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，當(dāng)然說服力度是比較大的，中醫(yī)想通過這個(gè)辦法來證明自己不是不可以，只是難度還是很大的。患者群的多樣性使得進(jìn)行有意義的安慰劑對(duì)照、雙盲的臨床試驗(yàn)非常困難。與西醫(yī)相比，首先“精確”做不到，沒法做到每個(gè)入組的同類疾病患者都有相同的癥狀、證據(jù)；其次，中醫(yī)很多情況可能比較“主觀”，是否能做到“客觀”將患者“分類”、“客觀”評(píng)價(jià)療效；再次是怎樣去評(píng)價(jià)。這仍然是評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建問題。

本課題組通過多中心、大樣本的臨床研究，建立中醫(yī)治療糖尿病足外治療法為主的整體治療方案，采用外治法為主的中醫(yī)綜合治療方案對(duì)糖尿病足潰瘍期進(jìn)行療效和安全性評(píng)價(jià)研究，重點(diǎn)觀察潰瘍的愈合率、愈合速度等終點(diǎn)指標(biāo)，形成系統(tǒng)的臨床外治方案，進(jìn)而為糖尿病足診療指南的制定提供可靠的臨床依據(jù)。形成有效的、可推廣的外治技術(shù)臨床操作規(guī)范，產(chǎn)生客觀的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為糖尿病足診療提供臨床依據(jù)。

2 療效指標(biāo)的確定

療效性評(píng)價(jià)是一個(gè)關(guān)鍵和核心的問題，其療效必須用學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)可的終點(diǎn)指標(biāo)來加以證實(shí)。課題研究不應(yīng)以全面建立中醫(yī)自己的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)為目的，也不應(yīng)以舍棄現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)為指向。正確的做法是，以評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法的客觀性和科學(xué)性為依據(jù)，合理取用上述各種療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。因疾病性質(zhì)不同，選擇的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)也不同。

目前，療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)有局部性指標(biāo)、全身性指標(biāo)和其他指標(biāo)，糖尿病足潰瘍的療效評(píng)價(jià)時(shí)，全身性指標(biāo)如睡眠狀況、其他如患者對(duì)治療的滿意度等依賴于局部指標(biāo)的改善，故主要以局部指標(biāo)即創(chuàng)面愈合的情況為主要內(nèi)容。

糖尿病足部潰瘍是糖尿病慢性、進(jìn)行性、全身性、代謝性病變的局部突出的惡化性表現(xiàn)，是慢性創(chuàng)面中具有代表意義的一種，治療難度大。創(chuàng)面修復(fù)是創(chuàng)傷治療的重要組成部分，但如何客觀而又準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)創(chuàng)面愈合程度仍是一個(gè)棘手問題，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也無專門論著。

經(jīng)過歸納中醫(yī)臨床瘡瘍研究經(jīng)常使用的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，筆者認(rèn)為，創(chuàng)面膿液分泌量、腐脫程度、肉芽生長情況、上皮化程度、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深淺、創(chuàng)周皮色、周圍腫脹程度、周圍溫度及疼痛程度仍是直接而有效的創(chuàng)面愈合評(píng)價(jià)指標(biāo)。該方案是一個(gè)較全面、系統(tǒng)、綜合的創(chuàng)面評(píng)估，與糖尿病足潰瘍規(guī)范化外治方案相結(jié)合，其總體指導(dǎo)思想是：根據(jù)創(chuàng)面所處的不同時(shí)期的需要選用適宜的干預(yù)措施，動(dòng)態(tài)調(diào)控糖尿病足部潰瘍趨于愈合的局部微環(huán)境，打斷創(chuàng)面的病理性愈合過程[2]。

3 療效指標(biāo)量化及賦分的原則

當(dāng)前的中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)通常以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)即“痊愈、顯效、有效、無效”作為評(píng)價(jià)依據(jù)，具體應(yīng)用仍然存在差異。姚昌武[3]參照《中藥新藥治療急性瘡瘍臨床研究指導(dǎo)原則》制定的中藥治療糖尿病足潰瘍的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：臨床治愈，臨床癥狀消失，創(chuàng)面完全愈合；顯效，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面2/3以上愈合；有效，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面1/2以上愈合；無效，達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)者。李晶晶等[4]制定的局部評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：治愈，壞疽創(chuàng)面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕者；好轉(zhuǎn)，壞疽局部分泌物明顯減少，壞死組織大部分脫離或部分肉芽新生，創(chuàng)面顯著縮??；無效，壞疽創(chuàng)面無明顯縮小，分泌物無明顯減少，壞疽局部無顯著變化或惡化者。這些標(biāo)準(zhǔn)的描述是模糊的，沒有說明程度劃分的依據(jù)和方法，2/3、1/2或顯著無顯著的評(píng)價(jià)缺乏客觀性，很有可能會(huì)影響到結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。為了使中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的結(jié)果更加科學(xué)規(guī)范，應(yīng)對(duì)癥狀指標(biāo)的變化進(jìn)行量化描述，予以相應(yīng)的賦分。

賦分標(biāo)準(zhǔn)要有便于客觀測量、并可加以區(qū)分的定義，分值的確定要考慮到臨床意義的不同。量化的軟指標(biāo)也需要充分考慮其靈敏性、可靠性、特異性。

臨床證候的賦分主要有4種形式作為依托，即：1）用相關(guān)專業(yè)委員會(huì)制定的證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證，然后對(duì)經(jīng)過辨證的臨床證候進(jìn)行分析制定量化診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）總結(jié)專家經(jīng)驗(yàn)建立分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以此對(duì)臨床資料進(jìn)行分級(jí)并賦分。3）應(yīng)用流行病學(xué)的方法建立初步分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以此對(duì)臨床資料進(jìn)行分級(jí)。4）以搜集的病例資料的原始中醫(yī)辨證為準(zhǔn)，進(jìn)行某證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究[5]。

本課題組針對(duì)糖尿病足潰瘍期中醫(yī)綜合外治方案，設(shè)計(jì)了療效指標(biāo)量化及賦分標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

中醫(yī)療效評(píng)價(jià)中應(yīng)當(dāng)考慮癥狀輕、中、重賦值的合理性。根據(jù)主、次癥狀的消失或減輕進(jìn)行加權(quán)積分。主癥對(duì)中醫(yī)證候的判斷起決定作用，因此主癥積分的減少在中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)結(jié)果分析中也應(yīng)該起主要作用[6]。本證候療效評(píng)價(jià)以專家經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，列出構(gòu)成證候診斷的主要癥狀，根據(jù)主癥在證候診斷中的貢獻(xiàn)大小確定其權(quán)重。就癥狀量化而言，首先需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師觀察并收集疾病的相關(guān)中醫(yī)臨床癥狀、體征，并根據(jù)癥狀分級(jí)量化表將各癥狀分級(jí)，依次計(jì) 0、1、2、3、4 分，各單項(xiàng)癥狀分?jǐn)?shù)乘以權(quán)重累計(jì)為積分。對(duì)各癥狀計(jì)分后進(jìn)行加權(quán)求和即為總分。疾病越嚴(yán)重積分越高，經(jīng)過治療病情得到緩解時(shí)積分就會(huì)降低[7]。中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以治療前、后積分差表達(dá)，可以采用尼莫地平計(jì)算法。其公式為[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%，結(jié)果以百分?jǐn)?shù)表示。根據(jù)鄭筱萸的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》，中醫(yī)的證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)：1）臨床痊愈，癥狀、體征消失或者基本消失，積分減少≥95%以上。2）顯效，癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。3）有效，癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。4）無效，癥狀、體征無明顯改善甚至加重，證候積分減少不足30%[8]。

表1 糖尿病足潰瘍療效指標(biāo)量化與賦分標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 The quantitative and endow ingmark standardsof the indexes for therapentic effectsof cliabetic footulcer

4 討論

恰當(dāng)?shù)寞熜гu(píng)定指標(biāo)是臨床試驗(yàn)的重要環(huán)節(jié)，采用不同的判效指標(biāo)甚至可以得出有效或無效的截然相反的結(jié)論。有人提出，科學(xué)客觀的中醫(yī)藥臨床療效指標(biāo)體系包括以下幾方面：1）對(duì)于“病”的公認(rèn)的常規(guī)療效評(píng)定指標(biāo)。2）構(gòu)成證候癥征變化的評(píng)定指標(biāo)。3）生存質(zhì)量的評(píng)定指標(biāo)，包括通用的生存質(zhì)量評(píng)定量表、體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的通用生存質(zhì)量量表以及疾病特異性的生存質(zhì)量量表[9]。這樣才能有利于突顯中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。

但是，中醫(yī)證候療效仍然是基礎(chǔ)而核心的內(nèi)容。中醫(yī)臨床診療時(shí)多以醫(yī)者口頭詢問、患者口頭回答為主，屬于單純的模糊的經(jīng)驗(yàn)積累。本課題組在經(jīng)過臨床調(diào)研后，在國內(nèi)首次提出糖尿病足潰瘍療效指標(biāo)量化與賦分標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定證候的分層指標(biāo)與賦分，找出對(duì)患者癥狀進(jìn)行深層次量化分級(jí)的方法，從而避免了因醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不同而造成的癥狀療效評(píng)價(jià)的差別，使得療效評(píng)價(jià)更加精確系統(tǒng)、科學(xué)規(guī)范。

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Discussion on the curative effectevaluation system of TCM syndrome in diabetic footulcer

LIYun-ping,JIAOHao-ran,WANGGang,ZHANGGuang-lei,WANG Jun
（Surgery Department,Th e FirstAffiliated Hospitalof Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,Chin a）

Syndromeefficacy of TCM is the basic and key contentin clinical trial.After the clinical research,a standard ofquantizingand scoring of curative effectin diabetic footulcerwere put forwars domestically for the first time.Setting the layered index and grade of syndromes,an effective and exdending-possible procedure in the external treatmentwas developed.The standard ofobjective evaluation of the therapeutic effecthasprovided a clinicalbasis for the dignosisand therapy ofdiabetic foorulce.

diabetic foot;TCM syndrome;curative effectevaluation

R587.1

A

1672-1519（2012）03-0251-03

“十一五”國家科技支撐計(jì)劃中醫(yī)臨床研究課題（2008BAI53B001）。

李云平（1975-），男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)外科臨床工作。

王 軍。

2012-03-26）