2型糖尿病患者受教育水平與心血管危險因素的控制：9 921例臨床分析

劉建琴, 任 卉, 許樟榮, 楊小平, 劉彥君, 史琳濤, 李 翔, 王玉珍, 倪彩虹

（中國人民解放軍第306醫(yī)院內(nèi)分泌科, 全軍糖尿病診治中心, 北京 100101）

約有3/4的2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者合并代謝綜合征，是心血管疾病的高危人群。代謝綜合征不僅與遺傳背景有關(guān)，更是與社會因素如飲食、運(yùn)動、職業(yè)和文化程度等因素有關(guān)。本文通過對T2DM患者受教育水平與心血管危險因素控制的相關(guān)分析，為預(yù)防糖尿病心血管并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

收集解放軍第 306醫(yī)院糖尿病中心 1995年至2011年行糖尿病并發(fā)癥篩查且資料齊全的T2DM患者9921例，女性4640例（46.77%），男性5281例（53.23%）； 年齡 11～87歲，平均年齡（55.0±11.7）歲；平均病程（55.6±63.1）個月，中位數(shù)（P25，P75）為36（5，84）個月；平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）（25.9±3.5）kg/m2。

1.2 病史采集及臨床檢查

收集患者的一般資料、既往病史、用藥史、糖尿病家族史以及吸煙飲酒史等情況。體格檢查包括身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓、心電圖等。

1.3 生化測量

采用日立7600全自動生化分析儀測定血糖、血總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸（uric acid，UA）。尿白蛋白/肌酐比值（尿A/C，mg/g）測定采用德國拜耳公司的DCA2000儀器。糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）測定采用美國普萊莫斯PDQ PLUS全自動HbA1c分析儀；胰島素測定采用德國西門子IMM2000免疫分析儀。用購自西門子公司的試劑盒內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)品進(jìn)行質(zhì)控。HOMA胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-insulin resistance，HOMA-IR）＝空腹血糖×空腹胰島素/22.5。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病的診斷符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）的診斷采用按照亞洲人特點(diǎn)改良的美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次報告（NCEP-ATP Ⅲ）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合以下 3項或 3項以上者診斷為 MS：（1）中心性肥胖：腰圍（waist length，WL）男性＞90cm，女性＞80cm；（2）高血壓：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥130mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒張壓（dialostic blood pressure，DBP）≥85 mmHg或正在服用降壓藥的血壓正常者；（3）高TG 血癥：TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）；（4）低 HDL-C血癥：男性＜1.04mmol/L（40mg/dl），女性＜1.29mmol/L（50mg/dl）；（5）高血糖：空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥6.1mmol/L（110mg/dl）或已確診為糖尿病。按患者受教育程度分為4組，小學(xué)以下為1組，共1987例，占20%；初中為2組，共2701例，占27.2%；高中為3組，共1971例，占19.9%；大專及大學(xué)以上為4組，共3262例，占32.9%。以上各指標(biāo)的治療靶目標(biāo)：FPG＜6.1 mmol/L，HbA1c≤7.0%，血壓＜130/85mmHg，TC＜5.17mmol/L，TG＜1.7mmol/L，HDL-C≥男性 1.04mmol/L,女性1.29mmol/L，WL≤男性 90cm，女性 80cm，UA≤男性 417μmol/L，女性 357μmol/L 。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)采用 SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，以±s或%表達(dá)。正態(tài)分布的兩組間計量資料比較采用兩樣本t檢驗，多組間計量資料比較用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗。偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示。計數(shù)資料采用c2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 糖尿病患者受教育水平與一般指標(biāo)的比較

4組間年齡、女性構(gòu)成比、心率、血壓、FPG、餐后血糖、HbA1c 、IR、TC、HDL-C、LDL-C、UA、尿A/C差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。病程、WL、空腹胰島素、TG在各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 糖尿病患者受教育水平與代謝綜合征患病率及其心血管危險因素控制達(dá)標(biāo)率的比較

本研究中，糖尿病患者代謝綜合征的患病率為57.3%。4組間代謝綜合征的患病率差異具有統(tǒng)計學(xué)差異。在心血管危險因素控制達(dá)標(biāo)的比較中，HbA1c、TC、HDL-C、血壓、FPG、WL的達(dá)標(biāo)率在4組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

3 討 論

代謝綜合征中包括多個已知的可致動脈粥樣硬化的危險因素，如高血壓、高血糖、血脂異常及肥胖等。ARIC（the Atherosclerosis Risk In Communities）研究證實，校正了年齡、性別以及種族等因素后，代謝綜合征患者的頸動脈內(nèi)膜中層厚度明顯高于非代謝綜合征患者[2]。因此，代謝綜合征患者心血管疾病的發(fā)病率增加。一項包含37個相關(guān)研究、172573例個體的薈萃分析結(jié)果顯示，代謝綜合征患者發(fā)生心血管事件和死亡的相對危險度增高（RR 1.78）[3]。多個研究表明，胰島素抵抗是代謝綜合征發(fā)病的核心環(huán)節(jié)，是血管病變的誘因之一。Campia等[4]發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗和高胰島素血癥人群血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張功能受損。糖尿病患者中，代謝綜合征的患病率更高，更容易發(fā)生心血管病變。

糖尿病和代謝綜合征都是長期慢性的疾病過程，其治療的有效性與患者對疾病的認(rèn)識及遵醫(yī)行為有很大的關(guān)系。不同文化程度的患者，對疾病的認(rèn)識及重視水平存在一定的差異。遵醫(yī)行為指患者在求醫(yī)后其行為（服藥、飲食控制或改變生活方式等）與臨床醫(yī)囑的符合程度[5]。國內(nèi)有研究表明，具有高中和大學(xué)文化程度的糖尿病患者遵醫(yī)行為好于初中文化程度者，前者FPG和餐后2h血糖水平均明顯低于后者[6]。在本研究中，糖尿病患者在代謝綜合征及其心血管危險因素控制達(dá)標(biāo)率上也得出類似的結(jié)論。

表1 糖尿病患者受教育水平分組后一般指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of general data of diabetic patients with different education level

表2 糖尿病患者受教育程度分組后代謝綜合征患病率及其心血管危險因素治療控制達(dá)標(biāo)率比較Table 2 Comparison of prevalence of metabolic syndrome and controlling rate of cardiac risk factors between diabetic patients with different education level [n(%)]

患者的多種代謝異常體現(xiàn)了心血管多種危險因素的集簇。在本研究中，糖尿病患者的受教育水平與心血管多種危險因素的集簇明顯相關(guān)?；颊叩氖芙逃皆降?，其血壓、血糖、TC、LDL-C等水平越高。TC、HDL-C、血壓、FPG、WL的治療達(dá)標(biāo)率越差，代謝綜合征的患病率越高。這說明低文化水平的糖尿病患者對疾病的認(rèn)識程度較差，在治療過程中重視程度不夠，因此心血管危險因素的治療達(dá)標(biāo)率更低，更容易發(fā)生心血管死亡風(fēng)險。這或許也與文化程度低的患者相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)收入水平較低，服用降糖、降壓和調(diào)脂藥物的種類和劑量以及平時隨訪均低于文化程度高的患者。本研究未作這方面的數(shù)據(jù)分析。根據(jù)本研究結(jié)果，我們應(yīng)該重視對文化水平低的患者的管理教育，使其充分意識到多種代謝因素異常所帶來的危害，積極配合治療。另一方面，我們在降糖降壓和調(diào)脂治療中，需要注意合理經(jīng)濟(jì)科學(xué)用藥，使文化水平低和經(jīng)濟(jì)條件差的患者能夠接受治療，提高糖尿病綜合治療達(dá)標(biāo)率，降低發(fā)生心血管意外的風(fēng)險。另外值得重視的現(xiàn)象是，盡管隨著文化程度水平的提升，血脂、血壓和血糖控制達(dá)標(biāo)率均明顯增加，但血尿酸水平遞增，從 1組的215.6 μmol/L增加到4組的266.1 μmol/L。這或許說明，文化程度較高的糖尿病患者進(jìn)食高尿酸食物機(jī)會更多以及尚未重視控制血尿酸水平。

本研究中，糖尿病患者代謝綜合征的患病率為57.3%。這與大多數(shù)參與篩查的患者正在服用藥物有關(guān)?；颊哒诜玫慕堤撬?、調(diào)脂藥及降壓藥均影響本次研究對代謝綜合征患病率的檢出。此外，本文還存在著以下不足：本研究為橫斷面研究，未對代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)或未達(dá)標(biāo)患者進(jìn)行長期隨訪，僅能反映橫斷面的指標(biāo)水平。其次，本研究只是來自一個單位的糖尿病并發(fā)癥篩查的結(jié)果，不能代表北京地區(qū)乃至全國的情況。但本研究采用的樣本量大，數(shù)據(jù)完整，可以客觀反映患者教育水平與代謝綜合征及其組分的關(guān)系，說明文化程度差的糖尿病患者有更多的心血管危險因素集簇，應(yīng)受到高度關(guān)注。

[1]錢榮立. 關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型[J]. 中國糖尿病雜志, 2000, 8(1): 5-6.

[2]Mcneill AM, Rosamond WD, Girman CJ,et al. Prevalence of coronary heart disease and carotid arterial thickening in patients with the metabolic syndrome(The ARIC Study) [J].Am J Cardiol, 2004, 94(10): 1249-1254.

[3]Gami AS, Witt BJ, Howard DE,et al. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death[J]. J Am Coll Cardiol, 2007, 49(4): 403-414.

[4]Campia U, Sullivan G, Bryant MB,et al. Insulin impairs endothelium-dependent vasodilation independent of insulin sensitivity or lipid profile[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2004, 286(1): H76-82.

[5]于 荔. 飲食干預(yù)對糖尿病高危人群生物學(xué)和血生化指標(biāo)的影響[J]. 中國臨床康復(fù), 2003, 7(30): 4094-4095.

[6]崔 靜. 文化程度、遵醫(yī)行為與糖尿病患者血糖水平的關(guān)系[J]. 中國臨床康復(fù), 2005, 9(36): 44-45.