臨床藥師干預(yù)一類切口圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物效果分析

張 巖

天津市紅橋醫(yī)院 300131

現(xiàn)如今，抗菌藥物應(yīng)用普遍存在濫用現(xiàn)象，據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，我國每年約有8萬人直接或間接死于濫用抗生素，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥已經(jīng)刻不容緩。我院臨床藥師于2011年10月開始參與科室查房，干預(yù)手術(shù)切口預(yù)防用抗菌藥物使用，本文對(duì)干預(yù)前、后各6個(gè)月我院一類切口手術(shù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析臨床藥師干預(yù)前、后圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的變化情況，以評(píng)價(jià)臨床藥師的干預(yù)對(duì)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用起到的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源 整理我院自2011年4月－2012年3月的一類切口手術(shù)病歷，排除多器官和嚴(yán)重疾病患者，總共208例，在抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)登記表中記錄其信息，包括患者情況、住院信息、手術(shù)情況、抗菌藥物應(yīng)用情況。

1.2 方法 我院自2011年10月以來臨床藥師開始下臨床進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表中登記的內(nèi)容，干預(yù)前6個(gè)月，即2011年4－9月為干預(yù)前組，后6個(gè)月為干預(yù)后組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者在性別、年齡、身體狀況方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。觀察兩組患者在術(shù)前、術(shù)后抗菌藥物品種和用法、用量方面的情況，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱38號(hào)文件）［3］，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定我院《抗菌藥物合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，從用藥指征、選藥品種、用法用量、術(shù)前給藥、術(shù)后用藥以及有無聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況 208份病例中，男112例，女96例；年最小者12歲，最大者86歲，平均年齡42.58歲。外科一類切口手術(shù)107例，包括甲狀腺腫物切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)、乳腺腫物切除術(shù)、皮下腫物切除術(shù)等，骨科101例，包括取內(nèi)固定術(shù)、腫物切除術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、肌腱吻合術(shù)等。2組在所調(diào)查手術(shù)類別、男女比例、基礎(chǔ)健康狀況、伴隨疾病方面均無明顯差異，具有可比性。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況 208份病歷中預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的有147例，占70.67%，干預(yù)前、后一類切口手術(shù)抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）對(duì)比情況見表1，共涉及抗菌藥物6類16個(gè)品種，統(tǒng)計(jì)臨床藥師干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用種類、頻次和比例見表2。干預(yù)前、后圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間分布比較見表3。按照《指導(dǎo)原則》和“38號(hào)文件”，制定抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)干預(yù)前、后2組患者預(yù)防用抗菌藥物的合理性進(jìn)行比較見表4。

表1 2組患者抗菌藥物使用率和抗菌藥物強(qiáng)度（DDD）對(duì)比

由表1可見，干預(yù)前、后一類切口抗菌藥物使用率下降了21.40%，DDD由干預(yù)前的78下降至干預(yù)后的56。根據(jù)《指導(dǎo)原則》規(guī)定，一類手術(shù)為清潔手術(shù)，通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，僅在高危因素下方可使用，高危因素包括患者高齡、免疫缺陷、合并糖尿病、手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加，手術(shù)涉及重要臟器，異物植入等。可見通過干預(yù)，一類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率下降了20多個(gè)百分點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)過程中尤其是乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)和取內(nèi)固定術(shù)這三類手術(shù)干預(yù)效果最為明顯。

表2 干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用種類、頻次和比例統(tǒng)計(jì)〔n（%）〕

由表2可見，干預(yù)前第三代頭孢菌素（頭孢地嗪、頭孢米諾、頭孢哌酮舒巴坦鈉）應(yīng)用有35頻次（46.05%），干預(yù)后降至9頻次（12.68%），第一代頭孢菌素由干預(yù)前的2頻次（2.63%）上升到36頻次（50.70%）；“38號(hào)文件”強(qiáng)調(diào)規(guī)定的氟喹諾酮類抗菌藥物禁用于預(yù)防用藥由干預(yù)前的8頻次（10.53%）下降到了干預(yù)后的0頻次，用于厭氧菌感染的奧硝唑也由原來的6頻次（7.89%）下降到了0頻次。一類切口手術(shù)主要感染危險(xiǎn)菌為陽性球菌，對(duì)預(yù)防手術(shù)感染應(yīng)選用對(duì)革蘭氏陽性球菌作用較強(qiáng)的第一代頭孢菌素和對(duì)革蘭氏陰性桿菌兼有作用的第二代頭孢菌素，對(duì)于皮試過敏的患者可選用克林霉素。喹諾酮類因大量、普遍應(yīng)用，在我國對(duì)大腸桿菌的耐藥率已達(dá)50%～70%，并且在同類藥物中存在交叉耐藥［4］?！?8號(hào)文件”中明確規(guī)定：喹諾酮類除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的圍手術(shù)期預(yù)防用藥。由此可見，通過干預(yù)在圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥品的選擇上有了較為顯著的改善。

表3 干預(yù)前、后圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間分布比較〔n（%）〕

由表3可見，通過臨床藥師的干預(yù)，術(shù)前給藥時(shí)機(jī)不合理的比例由52.63%下降到了2.82%，術(shù)后用藥超時(shí)現(xiàn)象由干預(yù)前的78.95%下降到了33.80%，術(shù)前、術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間都不宜過長，圍手術(shù)期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能有效降低術(shù)后切口的感染率［5］，術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物不宜提前太長時(shí)間，否則會(huì)殺滅正常菌群，同時(shí)未殺死的將產(chǎn)生耐藥菌，同樣術(shù)后用抗菌藥物時(shí)間也不宜過長，據(jù)報(bào)道證實(shí)［6］，術(shù)后延長抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，反而易導(dǎo)致菌群失調(diào)，繼發(fā)二重感染。根據(jù)《指導(dǎo)原則》，術(shù)前給予抗生素應(yīng)該在麻醉前0.5～2h用藥，如果術(shù)中出血大于1 500ml且手術(shù)時(shí)間大于3h者可以追加使用1次抗菌藥物，總預(yù)防時(shí)間不得超過24h。干預(yù)后，圍術(shù)期預(yù)防用藥的合理性大大提高。

表4 2組患者預(yù)防用抗菌藥物合理性比較〔n（%）〕

根據(jù)《指導(dǎo)原則》中聯(lián)合用藥原則及“38號(hào)文件”中的相關(guān)要求，預(yù)防用藥應(yīng)根據(jù)藥物適應(yīng)證及手術(shù)部位可能感染的病原菌，選用窄譜、價(jià)廉、安全、有效的抗菌藥物，不應(yīng)盲目聯(lián)用或更換，否則會(huì)造成重復(fù)用藥、藥物資源浪費(fèi)、藥品不良發(fā)生率上升及加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［7］，綜上所述，一類切口手術(shù)不推薦聯(lián)合用藥。用法用量嚴(yán)格遵循抗菌藥物的說明書規(guī)范使用。由表4可見，在用藥指征方面不合理比例無明顯差異，干預(yù)前組與干預(yù)后組在藥物選擇、術(shù)前給藥、術(shù)后給藥、用法用量、聯(lián)合用藥指標(biāo)方面不合理比例分別下降了45.89%、49.81%、45.15%、20.40%、13.16%，證明我院臨床藥師的干預(yù)措施是有效和可行的。

2.3 2組患者在抗菌藥物使用費(fèi)用的統(tǒng)計(jì) 干預(yù)前組人均抗菌藥物費(fèi)用為296.32元，平均住院時(shí)間為（12.34±5.26）d，干預(yù)后組人均抗菌藥物費(fèi)用為203.26元，平均住院天數(shù)為（11.27±4.37）d，人均抗菌藥物費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），平均住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示通過干預(yù)，對(duì)降低患者就醫(yī)費(fèi)用、減輕患者負(fù)擔(dān)方面還是起到了一定的效果。

3 討論

我院是一家二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，抗菌藥物應(yīng)用在各科都占有較大比例，手術(shù)科室尤為顯著。同其他醫(yī)院整體情況一樣，一類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對(duì)相關(guān)指南的依從性較差［8］。干預(yù)前，我院預(yù)防用抗菌藥物存在無用藥指征、選藥不適宜、術(shù)后用藥超時(shí)、用法用量不當(dāng)、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)容^突出的問題，經(jīng)過臨床藥師的干預(yù)，我院在圍術(shù)期抗菌藥物規(guī)范和合理應(yīng)用方面取得了一定的成效。

3.1 干預(yù)措施 臨床藥師對(duì)重點(diǎn)科室醫(yī)、護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)“技術(shù)干預(yù)方案”的合理用藥標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。根據(jù)《指導(dǎo)原則》和“38號(hào)文件”規(guī)定，制定了我院“抗菌藥物管理制度”，包括“抗菌藥物分級(jí)管理”、“圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用規(guī)范”和“抗菌藥物臨床使用監(jiān)督管理辦法”，分發(fā)到各科室并進(jìn)行宣傳解讀，以加深各科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)管理制度的深刻領(lǐng)會(huì)。臨床藥師每日對(duì)手術(shù)病歷進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤，觀察患者體溫、血象以及切口情況，查看術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑，對(duì)未按“技術(shù)干預(yù)方案”規(guī)范用藥的現(xiàn)象進(jìn)行干預(yù)，記錄并書面遞交合理用藥建議，由經(jīng)管醫(yī)師簽署意見，并簽名留檔。每月定期召開抗菌藥物點(diǎn)評(píng)會(huì)，由各科室主任和主治醫(yī)師參加，對(duì)前后1個(gè)月的出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果在《藥訊》上予以公布，反饋至臨床。針對(duì)不合理用藥問題，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，結(jié)合臨床科室及經(jīng)管醫(yī)師的績效考核，實(shí)施獎(jiǎng)懲，對(duì)抗菌藥物使用不合理的前十名醫(yī)師進(jìn)行警示公示，對(duì)連續(xù)3個(gè)月排名前三位的醫(yī)師，給予院內(nèi)通報(bào)批評(píng)，并與職稱晉升掛鉤，特別嚴(yán)重的給予降級(jí)處理。

3.2 需要改進(jìn)的問題 本次調(diào)查中，圍術(shù)期一類切口預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)組雖然低于非干預(yù)組，但仍高于國家衛(wèi)生部規(guī)定的不超過30%的要求［9］，結(jié)合今年8月1日即將施行的《抗菌臨床應(yīng)用管理辦法》（簡稱“84號(hào)文件”）［10］的規(guī)定，將已有的我院管理制度進(jìn)行重新整理修改。圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物在用藥指征方面干預(yù)組和非干預(yù)組相當(dāng)，主要是因?yàn)榕R床醫(yī)師對(duì)手術(shù)不自信，對(duì)預(yù)防性應(yīng)用原則理解不到位，擔(dān)心不應(yīng)用抗菌藥物會(huì)引發(fā)感染，其次是公眾對(duì)抗菌藥物應(yīng)用存在誤區(qū)，有許多患者和家屬要求給予抗生素預(yù)防。在今后的工作中藥加大宣教力度，宣教對(duì)象不局限于醫(yī)務(wù)人員。根據(jù)“84號(hào)文件”和《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》［11］腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。

經(jīng)過調(diào)查統(tǒng)計(jì)，雖然干預(yù)后圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物不合理用藥現(xiàn)象得到明顯改善，但極個(gè)別病歷仍存在一些不合理用藥的問題，這就需要臨床藥師再接再厲，繼續(xù)加大工作力度，力爭杜絕圍術(shù)期不合理用藥的現(xiàn)象。與此同時(shí)，應(yīng)該將如何降低患者的醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)療資源作為今后的工作重點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)研究?？咕幬餅E用是一個(gè)社會(huì)普遍的現(xiàn)象，我院自臨床藥師干預(yù)以來，抗菌藥物濫用得到明顯改善，臨床藥師和醫(yī)師、護(hù)士組成治療團(tuán)隊(duì)是規(guī)范醫(yī)院合理用藥的關(guān)鍵，臨床藥師直接面對(duì)臨床，督導(dǎo)臨床合理用藥，能夠減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，而且減少耐藥菌株的產(chǎn)生，這對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量有十分重要的意義。

［1］孫茜.婦科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的干預(yù)對(duì)照研究〔J〕.天津藥學(xué)，2008，20（2）：42.

［2］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〔S〕.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［3］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知〔Z〕.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

［4］田潔，陳小燕，錢文璟，等.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析〔J〕.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28（14）：1195.

［5］史占軍，張亞莉，景宗森，等.規(guī)范化與長期應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后傷口感染的效果對(duì)比〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（1）：57.

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［8］吳穎其，姜玲，史天陸，等.276例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析〔J〕.中國藥房，2011，22（6）：488.

［9］衛(wèi)生部醫(yī)政司.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）〔Z〕.衛(wèi)醫(yī)政療便函［2011］75號(hào).

［10］衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法〔Z〕.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］84號(hào).

［11］衛(wèi)生部醫(yī)政司.2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案〔Z〕.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32號(hào).