持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察

黃麗萍 王志力 王慶濤 王樹祥 陳 娟 李紅開

四川省江油市903醫(yī)院麻醉科 621700

手術(shù)后疼痛是臨床外科最常見的急性疼痛，影響患者心情、睡眠及食欲等，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。筆者通過(guò)比較連續(xù)CPNA和PCSA方法的鎮(zhèn)痛效果及安全性，給臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病員來(lái)自我院2011年3－5月接受上肢手術(shù)，術(shù)中麻醉效果滿意并接受術(shù)后鎮(zhèn)痛的38例ASAⅠ～Ⅱ患者，所有患者均無(wú)臂叢神經(jīng)阻滯的禁忌證，將其隨機(jī)分為兩組，CPNA組19例，其中尺橈骨骨折術(shù)后9例（47.4%），肱骨骨折術(shù)后7例（36.8%），前臂斷肢再植術(shù)后1例（5.3%），掌骨骨折術(shù)后2例（10.5%）；PCSA組19例，其中尺橈骨骨折術(shù)后10例（52.6%），肱骨骨折術(shù)后5例（26.3%），前臂斷肢再植術(shù)后1例（5.3%），掌骨骨折術(shù)后3例（15.8%）。兩組患者年齡、體重、性別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料（）

表1 兩組患者一般資料（）

組別 n 性別（男/女） 年齡（歲） 體重（kg）CPNA組 19 12/7 38.5±17.771.5±13.1 PCSA組 19 13/6 37.8±18.368.7±11.6

1.2 麻醉方法 本組38例患者全部采用連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉［1］，患者完善術(shù)前檢查，術(shù)前30min肌注長(zhǎng)托寧1.0mg，床旁心電監(jiān)護(hù)，吸氧，建立靜脈通道，囑患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，暴露頸部，采用肌間溝法（前、中斜角肌間隙，環(huán)狀軟骨平面），穿刺針選用22G“Y”型靜脈留置針，當(dāng)出現(xiàn)異感或觸及橫突時(shí)，注入0.596%甲磺酸羅哌卡因12～20ml，再沿針芯向前推進(jìn)外套管，將外套管置于肌間溝間隙，退出針芯，回抽確定無(wú)血、無(wú)氣、無(wú)腦脊液后，妥善固定，麻醉顯效后開始手術(shù)，根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短必要時(shí)適量追加（1/2首劑）。術(shù)畢CPNA組靜脈留置針針尾接鎮(zhèn)痛泵，使用0.894%甲磺酸羅哌卡因40ml＋舒芬太尼100μg＋生理鹽水至200ml，背景劑量 4ml/h，PCA 量 1ml，鎖定時(shí)間30min。PCSA組術(shù)中麻醉同CPNA組，術(shù)畢拔出肌間溝處留置針，于健側(cè)三角肌處用22G“Y”型靜脈留置針行皮下穿刺并留置鎮(zhèn)痛泵，使用舒芬太尼100μg＋2%利多卡因100mg＋生理鹽水至200ml，背景劑量4ml/h，PCA量1ml，鎖定時(shí)間30min，記錄并對(duì)比兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的靜態(tài)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VASr）、動(dòng)態(tài)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VASm）、PCA次數(shù)、不良反應(yīng)及是否使用其他方式鎮(zhèn)痛藥等情況。

1.3 鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià) 術(shù)后4、8、12、48h行上肢靜態(tài)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VASr）和動(dòng)態(tài)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VASm），VASr評(píng)分即在白紙上畫一條10cm直線，兩端分別表示從0～10分（0分表示無(wú)痛、10分表示嚴(yán)重疼痛），患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)做一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度，從起點(diǎn)0分處至記號(hào)處的長(zhǎng)度也就是疼痛的量。VASm評(píng)分則囑患者伸展患肢后再模擬評(píng)分。PCA次數(shù)也可以反映鎮(zhèn)痛效果。

1.4 不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì) 對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)的，明顯與麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用相關(guān)的惡心嘔吐、皮膚瘙癢，呼吸抑制（呼吸頻率低于10次/min，SpO2＜90%）等不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、比較。鎮(zhèn)痛效果差，有時(shí)需合并使用其他鎮(zhèn)痛方法，如肌內(nèi)注射哌替啶。

2 結(jié)果

CPNA組患者安靜、治療依從性良好，PCSA組則出現(xiàn)呻吟、煩躁不安患者。術(shù)后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)CPNA組VAS評(píng)分明顯低于PCSA組，見表2。CPNA組術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生以及PCA按壓次數(shù)較PCSA組少，鎮(zhèn)痛不滿意，需要肌注哌替啶的例數(shù)也較少，見表3。

表2 兩組術(shù)后VASr、VASm評(píng)分的比較（n＝38）

表3 兩組患者不良反應(yīng)等情況比較〔n（%）〕

3 討論

目前研究認(rèn)為上肢手術(shù)后48h內(nèi)疼痛最嚴(yán)重，疼痛可引起交感神經(jīng)興奮性顯著增加，兒茶酚胺、血管緊張素及皮質(zhì)醇等釋放，兒茶酚胺等又可加重血管痙攣，使患者進(jìn)入持續(xù)疼痛的惡性循環(huán)［2］。因此，及時(shí)有效地阻斷疼痛是終止不良循環(huán)、改善患肢微循環(huán)，防治術(shù)后并發(fā)癥最為有效的措施之一［3］。以前CPNA多用于斷肢（指）再植手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛［4］和一些疼痛治療中［5］，取得了良好的臨床效果，本文中筆者將其應(yīng)用于其他上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)常采用肌間溝入路、鎖骨上入路和腋路。肌間溝入路藥物可被誤注入椎內(nèi)動(dòng)脈、靜脈及硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔等導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)易致膈神經(jīng)阻滯和氣胸等并發(fā)癥；鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的主要并發(fā)癥是氣胸和血管損傷；腋路臂叢阻滯則容易將藥液誤注入血管內(nèi)以及損傷腋動(dòng)脈，并有部分患者會(huì)在麻醉過(guò)程中因血管吸收致局麻藥中毒而發(fā)生抽搐。因此，在選擇入路時(shí)應(yīng)細(xì)致評(píng)估，依據(jù)患者具體情況和操作者個(gè)人技術(shù)能力綜合考慮，不可盲目選擇［6］。由于肌間溝易暴露，異感明顯及醫(yī)院習(xí)慣，本組病例全部采用肌間溝入路，穿刺出現(xiàn)“異感”時(shí)回抽無(wú)血、無(wú)氣、無(wú)腦脊液后留置固定套管針，妥善固定后注入藥液。在藥物選擇方面，舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍，作用時(shí)間是芬太尼的2倍，較其他麻醉性鎮(zhèn)痛劑更適合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛；羅哌卡因在高濃度時(shí)具有麻醉效應(yīng)，低濃度時(shí)具有感覺(jué)阻滯作用的“感覺(jué)－運(yùn)動(dòng)阻滯分離”的特殊性質(zhì)，并且與其他長(zhǎng)效局麻藥相比，還具有心臟毒性低、副作用小的優(yōu)勢(shì)，因此是持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯的理想用藥［7］。本研究通過(guò)將CPNA與PCSA組相比，術(shù)后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)CPNA組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果顯示通過(guò)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯，相比傳統(tǒng)的患者皮下注射自控鎮(zhèn)痛在鎮(zhèn)痛效果方面具有卓越的優(yōu)勢(shì)。不足之處是因?yàn)?2G“Y”型靜脈留置針外套針較軟，兩組都有導(dǎo)管打折，導(dǎo)管脫落影響鎮(zhèn)痛效果的情況，需通過(guò)加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛巡視加以解決。

4 結(jié)論

隨著操作技術(shù)的成熟，穿刺針械的改進(jìn)，持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛效果好、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)快、副作用小等特點(diǎn)，值得推廣。上肢手術(shù)后持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（CPNA）效果滿意，不良反應(yīng)發(fā)生率低，適于臨床應(yīng)用。

［1］余斌，孫佩莉，楊博，等.改良肌間溝法連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究〔J〕.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，29（6）：63－66.

［2］譚冠先.疼痛診療學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：154－155.

［3］徐奎斌，徐霽虹，張鐵錚.上肢手術(shù)后三種鎮(zhèn)痛方法的對(duì)比觀察〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（4）：649－651.

［4］吳明生，郭杰，趙立連.臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)肢（指）體血流及再植后血流的影響的臨床研究〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，1996，16（2）：67.

［5］楊代和，張俐，林菊珊，等.連續(xù)臂叢阻滯用于肩－手綜合征鎮(zhèn)痛療效觀察〔J〕.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15（2）：178－180.

［6］吳昱，李進(jìn)，畢好生.外周神經(jīng)阻滯臨床應(yīng)用進(jìn)展〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24：823－825.

［7］McClellan KJ，F(xiàn)aulds D.Ropivaeaine：an update of it’s use in regional anaesthesia〔J〕.Drugs，2000，60（5）：1065－1093.