胸椎結(jié)核治療的術(shù)式選擇：81例分析

崔 旭，馬遠征，陳 興，才曉軍，郭立新，薛海濱，胡 明

（解放軍第309醫(yī)院全軍骨科中心,北京 100091）

脊柱結(jié)核發(fā)病率約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%。在所有脊柱結(jié)核中，腰椎發(fā)病率最高，胸椎次之，發(fā)病率高達 39.6%左右。胸椎體的破壞可導(dǎo)致胸椎后凸畸形和截癱，因此，胸椎結(jié)核較腰椎結(jié)核具有更大的危險性。手術(shù)治療胸椎結(jié)核的主要目的是清除病灶、脊髓減壓、穩(wěn)定脊柱、矯正后凸畸形。但目前關(guān)于胸椎結(jié)核手術(shù)方式的選擇仍然存在爭議，筆者回顧性分析 81例成人非跳躍性胸椎結(jié)核的手術(shù)方法及療效，探討胸椎結(jié)核術(shù)式的適應(yīng)證。

1 對象與方法

1.1 對象

2001年1月至2010年12月筆者所在醫(yī)院共手術(shù)治療成年胸椎結(jié)核患者112例，81例非跳躍性結(jié)核獲得平均 37個月（17～72個月）的隨訪。受累節(jié)段T1～T12。其中男性32例，女性49例，平均年齡38（17～68）歲。病程4個月～3年，平均11個月。連續(xù)7個椎體受累的患者1例，連續(xù)5個椎體受累3例，連續(xù)4個椎體受累11例，3個椎體受累23例，2個椎體受累34例，1個椎體受累9例。發(fā)病率最高的為雙椎體結(jié)核，其次為3椎體結(jié)核，再次為 4椎體結(jié)核，5椎體以上及單椎體結(jié)核最少。胸椎后凸畸形（Cobb角）小于30°者42例，30°～60°者 31例，60°～70°者 8例。血沉升高 76例（93.8%）。CT或MRI顯示有明顯的死骨67例，明顯的椎旁膿腫73例，脊髓或硬脊膜受壓49例。術(shù)前伴有脊髓壓迫癥狀的23例患者按照Frankel分級，A級3例，B級4例，C級7例，D級9例。合并竇道者5例。有肺結(jié)核病史者29例，結(jié)核性胸膜炎病史者21例，合并心腦血管系統(tǒng)疾病23例，糖尿病34例，慢性支氣管炎4例，肝硬化1例，肺功能檢查輕度減退者9例。根據(jù)病灶部位和病變程度采用5種手術(shù)方式：A組（18例）采用胸廓內(nèi)胸膜外病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)；B組（21例）采用經(jīng)胸病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)；C組（10例）采用胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)；D組（27例）采用后路固定一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)；E組（5例）上胸段結(jié)核采用胸骨柄或胸骨劈開入路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

1.2 術(shù)前準備

入院后請相關(guān)科室會診，降壓、改善肺功能、控制血糖，貧血或低蛋白血癥者通過輸血、給予白蛋白及血漿等予以矯正。術(shù)前四聯(lián)抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）并積極營養(yǎng)支持治療3～6周，結(jié)核中毒癥狀減輕，紅細胞沉降率（erythrocyte sedimendation rate，ESR）＜60 mm/ h時手術(shù)。23例患者伴有脊髓壓迫癥狀，抗結(jié)核藥物治療6～18h后手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 胸廓內(nèi)胸膜外病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù) 本組 18例。采用氣管插管全身麻醉。均從嚴重側(cè)進入，用紗布包手指在胸膜外脂肪層做鈍性剝離，由于肋胸膜與肋骨和肋間肌之間有胸內(nèi)筋膜的存在，故較易剝離?？v行切開膿腫壁，吸凈膿液，刮除破壞的椎體及椎間盤組織，徹底清除結(jié)核病灶，伴有椎管侵占者進行椎管減壓。先撐開病變節(jié)段以矯正后凸畸形，之后于骨缺損處植入自體肋骨或鈦籠，局部應(yīng)用鏈霉素2g，完成鋼板或釘棒固定。術(shù)畢放置普通引流（圖1）。

1.3.2 經(jīng)胸病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù) 本組 21例。氣管插管全麻。對于T1-4結(jié)核采用切除第3肋的肩胛骨牽開入路，T4-12結(jié)核采用標準的開胸入路，余術(shù)式同胸廓內(nèi)胸膜外病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)畢放置胸腔閉式引流。

1.3.3 胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù) 本組10例。氣管插管全麻，側(cè)斜臥位，胸腹部平面與手術(shù)臺呈 60°。以病變椎體為中心，自上位顯露椎體棘突，采用弧形切口距病椎棘突6～8cm達下位椎體顯露其棘突，向正中翻開皮瓣，常規(guī)顯露病椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突以及上下各一正常椎體，根據(jù)后凸畸形的嚴重程度，在“C”型臂 X線機協(xié)助下確定進釘角度和方向，植入椎弓根螺釘。矯正脊柱后凸畸形，切除后凸畸形嚴重的棘突，取自體髂骨植于椎板上，關(guān)閉皮下“無菌”切口。在同一皮膚切口內(nèi)，沿骶棘肌外緣弧形切開胸背部肌肉，切除與病椎相連的肋骨，咬除橫突，結(jié)扎肋間血管，同法切除病灶中心上位一段肋骨和相應(yīng)的橫突，以擴大手術(shù)術(shù)野，吸凈膿液、刮除破壞的椎體以及椎間盤組織，徹底清除結(jié)核病灶，伴有椎管侵占者進行椎管減壓，鑿出植骨床，植入自體肋骨或鈦籠于椎體骨缺損處，局部應(yīng)用鏈霉素2g，放置引流后關(guān)閉切口。

1.3.4 后路固定一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù) 本組27例。氣管插管全麻。22例患者先行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定和矯正脊柱后凸畸形，有脊髓壓迫者進行椎板切除減壓，之后行前路病灶清除植骨融合術(shù)。5例患者因一般狀態(tài)差，二期行前路病灶清除植骨融合術(shù)。胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸入路21例，胸膜外入路6例。徹底清除結(jié)核病灶，伴有椎管侵占者進行椎管減壓。經(jīng)胸入路者放置胸腔閉式引流，胸膜外入路者放置普通引流（圖2）。

1.3.5 上胸段結(jié)核胸骨柄或胸骨劈開入路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù) 本組5例。氣管插管全麻。自右側(cè)胸鎖乳突肌前緣中點斜向下方至胸骨柄切跡中點，縱行至胸骨角下方?？v行切開胸骨至胸骨柄稍下方，橫斷已鋸開的胸骨柄后撐開。沿頸動脈鞘與內(nèi)臟鞘之間繼續(xù)向下分離，T1,2結(jié)核采用頭臂干內(nèi)側(cè)間隙入路，將頭臂干、右頸總動脈牽向右側(cè)，氣管、食管牽向左側(cè)；T3,4結(jié)核采用頭臂干外側(cè)間隙入路，將頭臂干、氣管、食管牽向左側(cè)，右頭臂靜脈的基底部牽向右側(cè)，將左頭臂靜脈向下壓。切開椎前筋膜，清除病灶，將自體髂骨或充填異體骨的鈦籠植入骨缺損處，鈦板固定（圖3）。

圖1 患者男,59歲Figure 1 59-year-old male patient

圖2 患者男,23歲Figure 2 23-year-old male patient

圖3 患者男,37歲Figure 3 37-year-old male patient

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后采用標準的抗結(jié)核藥物化療方案（3HRZE/9HRE），即異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服3個月，之后停止吡嗪酰胺，繼續(xù)口服其它藥物9個月?；颊咝g(shù)后1～2周戴支具下床活動，支具佩戴3個月。術(shù)后隨訪22～72個月，平均37個月。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

（1）手術(shù)時間和出血量：手術(shù)平均時間A，B，C，D，E組分別為3.5，3.0，3.0，4.5，4.0h；術(shù)中平均出血量A，B，C，D，E組分別為350，450，300，640，600ml。（2）脊柱后凸畸形矯正率：A組（47.5±11.8）%，B組（46.9±10.2）%，C組（59.9±17.4）%，D組（61.7±18.6）%，E組（44.1±8.7）%。（3）末次隨訪時矯正角度丟失率：A組（64.2±19.1）%，B組（63.8±18.1）%，C組（56.9±11.8）%，D組（53.6±15.6）%，E組（63.5±17.1）%。所有患者術(shù)后1～3周局部癥狀明顯減輕，紅細胞沉降率術(shù)后8～12周恢復(fù)正常。5組患者均無嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。23例伴有脊髓壓迫癥狀的患者中神經(jīng)功能 Frankel 至少提高了一級（表1）。A組、C組和D組各1例分別于術(shù)后半個月、1個月和1個半月切口形成竇道，經(jīng)CT及MRI檢查無膿腫、死骨，換藥治療1～2個月后治愈。A組1例術(shù)后1年隨訪時發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動，但植骨已融合。末次隨訪時所有病例無復(fù)發(fā)。A組 1例（5.6%）、B組2例（9.1%）、D組2例（7.4%）出現(xiàn)藥物反應(yīng)。4例為肝功能損害，其中 3例伴有胃腸道反應(yīng)；腎功能損害1例。將利福平改為利福噴?。?次/周）口服后，藥物反應(yīng)逐漸消失。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時神經(jīng)功能Frankel分級情況Table 1 Frankel grades of subjects before operation and at the last follow-up

2.2 脊柱后凸畸形矯正及植骨融合情況

術(shù)后X線片示所有患者的脊柱后凸畸形得到部分矯正，后路固定的C組、D組矯正率要高于前路固定的A組、B組和E組（P＜0.05），末次隨訪時各組矯正角度有不同程度的丟失，前路固定的A組、B組和E組的矯正角度丟失率要高于后路固定的C組和D組（P＜0.05）。末次隨訪X線片示骨缺損區(qū)修復(fù)、植骨融合，脊柱矢狀位序列正常，病變節(jié)段穩(wěn)定。A組1例術(shù)后1年隨訪時發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動，但植骨已融合，后凸矯正角度丟失16°，術(shù)后2年隨訪后凸角度無增加。至末次隨訪時，所有病例無復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 胸椎手術(shù)治療的適應(yīng)證

胸椎結(jié)核的治療和其他部位的脊柱結(jié)核治療一樣，最關(guān)鍵的是抗結(jié)核藥物治療，應(yīng)本著早期、適量、規(guī)則、聯(lián)合、全程的原則。手術(shù)的目的是減壓脊髓，穩(wěn)定脊柱，矯正后凸畸形和防止畸形加重。由于胸廓的支持保護作用，胸椎的穩(wěn)定性要好于頸椎和腰椎。但由于胸椎管內(nèi)脊髓對膿腫壓迫的耐受性較腰椎管內(nèi)的馬尾神經(jīng)差，所以對椎管減壓的要求更高。以上兩個因素導(dǎo)致目前對于胸椎結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證仍存在爭議。

Nene等[1]采用保守抗結(jié)核藥物治療了 70例胸椎結(jié)核患者，44例伴有膿腫形成，其中硬膜外膿腫21例，伴有脊髓受壓癥狀7例。經(jīng)過平均40個月的隨訪，98%（69/70）的患者保守治療滿意，沒有殘余不穩(wěn)及神經(jīng)癥狀，優(yōu)良率 74%。23%有殘余后凸畸形，但沒有生物力學(xué)不穩(wěn)。他認為絕大多數(shù)胸椎結(jié)核保守治療有效，只有少數(shù)患者需要手術(shù)治療。Rajasekaran等[2]的研究表明，胸椎結(jié)核后凸 30°的患者，不采用有效的治療，10年內(nèi)后凸角會發(fā)展為50°～73°。手術(shù)內(nèi)固定治療不僅可以徹底地清除病灶，促進患者康復(fù)，還可以糾正后凸畸形并防止矯正角度丟失[3]。筆者的研究結(jié)果也表明手術(shù)治療不僅可以矯正胸椎后凸畸形，還可以使患者早期下床活動。

目前關(guān)于胸椎結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證比較一致的觀點是：伴有大的膿腫及死骨形成，后凸畸形大于30°，伴有脊髓受壓癥狀，非手術(shù)治療無效，但對于不全癱或截癱患者應(yīng)盡早手術(shù)治療[4]。

3.2 胸椎結(jié)核的術(shù)式選擇及其優(yōu)缺點

胸椎結(jié)核的手術(shù)方式選擇根據(jù)病灶部位、范圍、患者的全身狀況可以采用胸廓內(nèi)胸膜外病灶清除術(shù)、經(jīng)胸病灶清除術(shù)、胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除術(shù)、后路固定一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除術(shù)，以及上胸段結(jié)核胸骨柄或胸骨劈開入路病灶清除術(shù)[5]。

經(jīng)胸廓內(nèi)胸膜外病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)于老齡患者，以及全身狀態(tài)或肺功能差、不易開胸手術(shù)者，病變位于T4-12。優(yōu)點是創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，無需放置胸腔閉式引流，無開胸常見的并發(fā)癥。缺點是術(shù)中胸膜易撕裂，顯露不充分，操作受限制，脊髓減壓不徹底。由于胸廓上部較小且肋骨彈性差，所以在上胸段采用切除肋骨的胸膜外入路顯露欠佳[6]。

經(jīng)胸病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)主要用于活動性或穩(wěn)定性結(jié)核合并輕中度脊柱畸形者[7]，患者全身狀態(tài)比較好，肺功能要求最大通氣量的實測值為預(yù)測值的50%以上，并參閱患者的肺部X線片，選擇肺功能差的一側(cè)為手術(shù)側(cè)。對于 T1-4結(jié)核采用切除第3肋的肩胛骨牽開入路，T4-12結(jié)核采用標準的開胸入路。該術(shù)式可以在同一切口內(nèi)完成手術(shù)，直視下病灶清除徹底，椎管減壓充分，縮短手術(shù)時間，減少失血量，同時能夠達到矯正后凸畸形和穩(wěn)定脊柱的目的[8,9]。對嚴重畸形，通過椎體間支撐植骨，可阻止胸廓塌陷及后凸畸形加重，但畸形矯正效果較差，故該術(shù)式一般不單獨用于重度僵硬性角狀后凸畸形的治療[10]。累及上胸椎的后凸畸形，前路手術(shù)非常困難。當椎體破壞超過50%時，采用該術(shù)式時只能延長固定節(jié)段，否則會導(dǎo)致內(nèi)固定松動[11]。

胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)于T1-12結(jié)核，病灶主要位于椎體側(cè)后方，或老齡、體質(zhì)差患者。其優(yōu)點：（1）一期后路完成病灶清除和植骨、內(nèi)固定，不需要開胸，創(chuàng)傷?。唬?）椎弓根螺釘后路三維內(nèi)固定并椎間植骨可有效地重建脊柱的穩(wěn)定性；（3）聯(lián)合病椎內(nèi)固定可減少因正常節(jié)段固定過多而鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率。缺點：不如經(jīng)胸病灶清除術(shù)顯露清楚，易損傷脊髓、胸膜，直視下的病灶清除和支撐植骨都較差，除非切除兩個以上的肋橫突關(guān)節(jié)。

后路固定一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)于以下情況：（1）病灶破壞嚴重或超過3個節(jié)段，不適宜安裝前路內(nèi)固定者；（2）重度后凸畸形需矯正者；（3）前路手術(shù)失敗，再次安裝前路內(nèi)固定困難者。在后路固定融合后，根據(jù)患者一般狀態(tài)行一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除術(shù)。全身狀態(tài)或肺功能差、不易開胸手術(shù)者，可采用胸膜外病灶清除術(shù)，否則采用經(jīng)胸病灶清除術(shù)，其適應(yīng)證亦與經(jīng)胸病灶清除術(shù)相同。其優(yōu)點：（1）可通過病椎置釘減少融合范圍，采用椎弓根釘可以達到椎體釘難以達到的矯形和固定效果[3]；（2）對于多節(jié)段椎體結(jié)核，采用后路固定、前路分段植骨的方法，穩(wěn)定性強于前路長節(jié)段植骨固定，可避免內(nèi)固定物及植骨塊移位、斷裂、植骨融合率低的缺點[10]。Rajasekaran[11]報告超過2個椎體節(jié)段植骨融合率僅有35%。

上胸段結(jié)核胸骨柄或胸骨劈開入路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)于 T1-4結(jié)核，顯露較切除第3肋的肩胛骨牽開入路清楚，且無術(shù)后肩胛骨活動受限等并發(fā)癥，其中胸骨柄劈開入路較全胸骨劈開入路創(chuàng)傷小。

3.3 不同手術(shù)方法治療胸椎結(jié)核的療效

本組患者術(shù)后1～3周局部癥狀明顯減輕，紅細胞沉降率術(shù)后8～12周恢復(fù)正常。術(shù)前伴有脊髓功能損害的23例患者，脊髓功能Frankel分級至少提高一級。3例形成暫時性竇道，經(jīng)CT及MRI檢查無膿腫、死骨，換藥治療1～2個月后治愈。至末次隨訪時結(jié)核病灶全部愈合，植骨融合滿意。以上結(jié)果表明，根據(jù)胸椎結(jié)核病灶部位和病變程度的不同，采用相應(yīng)的手術(shù)方式可以得到滿意的預(yù)后。前后聯(lián)合入路組手術(shù)創(chuàng)傷最大，胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)組手術(shù)創(chuàng)傷最小。但手術(shù)的最終目的是良好的預(yù)后，手術(shù)創(chuàng)傷是術(shù)者次要考慮的因素，所以各種術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，而不能有失偏頗。老齡患者由于體質(zhì)差，最好采用胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)無需打開胸膜，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。

Karaeminogullari等[12]報道前路病灶清除、植骨融合及后路固定術(shù)治療脊柱結(jié)核后矯正角度丟失僅12%。相反，Benli等[9]報道前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核后凸畸形矯正率為（79.7±20.1）%，末次隨訪時僅丟失1.1°±1.7°。Kim等[13]采用前路病灶清除植骨融合固定治療脊柱結(jié)核21例，術(shù)后后凸畸形矯正67.7%（11.3°），但末次隨訪時丟失達到83%（9.4°）。Lee等[14]對10例和7例胸腰椎結(jié)核分別采用前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)和后路經(jīng)椎弓根減壓、后路固定融合術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后后凸畸形矯正和丟失都很大。本組病例術(shù)后后凸畸形有明顯的矯正，矯正率為 44.1%～61.7%，但至末次隨訪時矯正角度丟失亦很顯著，達53.6%～64.2%，與Lee等[14]報道的結(jié)果相似，考慮與螺釘在椎體內(nèi)的切割、鈦籠的下陷及植骨塊的吸收有關(guān)。同時我們也發(fā)現(xiàn)后路固定組矯正后凸畸形和維持矯形的效果要優(yōu)于前路固定組。分析其原因，可能是后路固定采用椎弓根釘經(jīng)椎弓根三維固定，椎弓根是椎體強度最大的部位，因此后路固定矯形更有力，維持矯形的力量也更強；而前路固定為椎體固定，椎體以松質(zhì)骨為主，加之結(jié)核累及椎體引起的骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致矯形及固定的效果較后路固定差。

總之，胸椎結(jié)核手術(shù)方案的選擇應(yīng)本著個體化的治療原則，綜合性考慮而不能有失偏頗。合理的抗結(jié)核藥物化療方案仍然是脊柱結(jié)核治療的關(guān)鍵，同時也是手術(shù)成功的保證。

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