老年急性心肌梗死患者入院即刻血糖水平與住院期間心功能的關(guān)系

田 婷, 郭丹杰, 馬鳳云, 羅 維, 趙希哲

（1首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科, 北京 100073; 2北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科, 北京 100044）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一。老年人是AMI的高危人群, 亞太地區(qū)心臟病學(xué)界將老年人定義為年齡＞60歲的人群?，F(xiàn)有研究表明, 不論是否合并糖尿病, AMI患者入院時(shí)即刻血糖升高與預(yù)后不良密切相關(guān)。Killip分級(jí)是用于評(píng)價(jià)心肌梗死患者急性期心功能的指標(biāo), killip分級(jí)操作簡(jiǎn)便易行, 每天都可以對(duì)患者心功能情況進(jìn)行再評(píng)價(jià), killip分級(jí)也是AMI短期和長(zhǎng)期死亡率的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究探討老年AMI患者早期血糖增高與住院期間最差心功能（killip分級(jí)）的關(guān)系, 以期為臨床提供治療依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

連續(xù)入選2009年1月至2010年8月因初次發(fā)生 AMI經(jīng)急診收入首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科住院的老年患者93例, 排除合并慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全（男性血清肌酐水平（creatinine, Cr）≥133μmol/L, 女性 Cr≥124μmol/L）、腫瘤、結(jié)締組織病的患者。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010年制定的AMI診斷和治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。男性46例, 女性47例, 年齡 61～89歲, 平均年齡（71.8±7.1）歲。

1.2 方法

所有患者均于抵達(dá)急診室時(shí)測(cè)定靜脈血糖（葡萄糖氧化酶法）, 根據(jù)血糖水平三分位數(shù)將患者分為 3組。A組: 入院即刻血糖＜7.69mmol/L; B組:7.69mmol/L≤入院即刻血糖＜11.36mmol/L; C組: 入院即刻血糖≥11.36mmol/L。心功能分級(jí)采用Killip分級(jí)法。所有患者入院后給予積極內(nèi)科治療, 早期絕對(duì)臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、保持大便通暢, 并給予腸溶阿司匹林、波立維、低分子肝素、他汀類藥物、酌情應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI類藥物。

收集所有患者一般臨床資料, 包括年齡、性別、糖尿病病史、高血壓病史、血脂水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶同工酶峰值（creatine kinase-MB, CK-MB）、是否行急診介入治療（pecutaneous coronary intervention, PCI）。對(duì)患者住院期間心血管事件進(jìn)行分析,包括各種嚴(yán)重心律失常（室性早搏lown分級(jí)4級(jí)以上、Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、短陣或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)）、梗死后心絞痛、心功能分級(jí)、死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理, 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示, 3組間比較采用單因素方差分析。采用有序多分類logistic回歸模型分析心功能的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者臨床資料比較

各組患者在性別構(gòu)成、年齡、高血壓病史、吸煙史、血脂水平、非ST段抬高心肌梗死、CK-MB峰值、Cr、血尿酸水平、急診PCI比例等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。白細(xì)胞計(jì)數(shù) C組顯著高于 A組（P＜0.05）, 糖尿病患者比例C組顯著高于A、B組（P＜0.01; 表 1）。

2.2 各組患者住院期間心血管事件比較

C組患者心功能分級(jí)明顯高于A組（P＜0.01）; B、C兩組患者嚴(yán)重心律失常發(fā)生率明顯高于A組（P＜0.05）; 三組患者死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 三組患者臨床資料比較Table 1 Clinical characteristics of subjects (n=31)

表2 三組患者住院期間心血管事件比較Table 2 Cardiac events during hospitalization

2.3 有序多分類logistic回歸分析

將住院期間最差心功能killip分級(jí)作為因變量,年齡、性別、吸煙、高血壓病史、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、入院即刻血糖水平、急診 PCI、Cr作為自變量, 進(jìn)行有序多分類logistic分析。結(jié)果顯示, 入院即刻血糖水平、性別、CK-MB峰值、入院時(shí)心率是心功能的影響因素（表3）。

表3 心功能分級(jí)的多分類logistic回歸分析Table 3 Ordinal logistic regression analysis for killip classification

3 討 論

AMI患者常伴有血糖升高。據(jù)統(tǒng)計(jì), AMI患者25%～50%合并血糖升高[1]。早期血糖升高一方面與部分患者合并糖尿病有關(guān), 但更重要的是AMI時(shí)的高度應(yīng)激反應(yīng)所致。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn), 不論有無(wú)糖尿病, AMI患者入院即刻血糖升高均與近、遠(yuǎn)期不良預(yù)后相關(guān), 其中也包括死亡[2,3]。Mansour等[4]連續(xù)入選287例AMI患者, 將其按照入院即刻血糖是否＞7.8mmol/L分成兩組, 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 住院期間心力衰竭的發(fā)生率在入院即刻高血糖組顯著高于入院時(shí)無(wú)高血糖組, 入院即刻血糖水平與住院期間心力衰竭獨(dú)立相關(guān)（OR=2.1344, 95%CI=1.0282-4.4307）。本研究結(jié)果與之一致, 在老年 AMI患者中也發(fā)現(xiàn)入院即刻血糖水平是住院期間心功能的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

本研究顯示, 血糖水平處于最高三分位數(shù)組的患者住院期間最差心功能分級(jí)顯著高于血糖水平處于較低三分位數(shù)組的患者。入院即刻血糖是心功能的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。提示入院即刻血糖水平越高, 患者住院期間心功能越差的可能性越大。高血糖對(duì)AMI患者心功能影響的可能作用機(jī)制包括以下幾個(gè)方面。（1）高血糖可引起胰島素缺乏。高血糖對(duì)胰島細(xì)胞具有毒性作用, 胰島素抵抗導(dǎo)致胰島素相對(duì)缺乏, 加速脂肪分解產(chǎn)生大量游離脂肪酸, 心肌對(duì)游離脂肪酸的攝入和利用失調(diào), 破壞了心肌細(xì)胞中脂質(zhì)穩(wěn)態(tài), 造成脂質(zhì)氧化不充分, 可引發(fā)脂毒性心肌病。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示[5], 高濃度游離脂肪酸使缺血心肌的耗氧量增多, 收縮力下降。胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足限制了心肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取, 進(jìn)一步影響心功能, 加劇缺血心肌細(xì)胞水腫。（2）高血糖加重自由基損傷。加劇自由基對(duì)心血管的損傷, 活化促凝血因子, 損害血管內(nèi)皮功能。（3）高血糖加重炎癥反應(yīng), 影響纖溶系統(tǒng)功能。Marfella等[6]研究顯示, 高血糖可加重心肌梗死的炎癥反應(yīng), 隨血糖水平升高, 炎癥因子C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-18、CD18、CD16/CD56等濃度也隨之升高。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)能加速促凝因子的釋放和抑制自然抗凝物質(zhì)的生成, 從而導(dǎo)致血栓形成, 進(jìn)一步影響心肌灌注,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧加重。高血糖還可使局部淋巴細(xì)胞大量激活, 炎癥反應(yīng)加重。（4）高血糖可產(chǎn)生滲透性利尿, 通過(guò) Frank-Starling機(jī)制, 加重心臟負(fù)荷。（5）高血糖損害微循環(huán)功能, 增加冠脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象, 干擾缺血時(shí)局部心肌血流的恢復(fù), 還可以消除心肌缺血預(yù)適應(yīng)的保護(hù)作用[7]。

本研究顯示, 老年高血糖組患者住院期間嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率明顯高于血糖較低組,提示 AMI急性期血糖升高可影響患者心電穩(wěn)定性。高血糖可引起心臟電生理改變, 導(dǎo)致致命性心律失常的發(fā)生。有研究表明[8], 非糖尿病老年人群中高血糖可引起 QT間期顯著延長(zhǎng), 與心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),QT間期延長(zhǎng)反映了心室肌各部位復(fù)極的不一致性,這種區(qū)域性復(fù)極不均勻, 易于發(fā)生嚴(yán)重的心律失常。此外, 高血糖可以加重炎癥反應(yīng), 增加自由基生成, 損傷心肌細(xì)胞膜, 使心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降,從而易發(fā)生心律失常。還有研究提示, 高血糖使心肌細(xì)胞的應(yīng)激性增強(qiáng), 致顫閾值降低, 還能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂進(jìn)而有利于心律失常的發(fā)生[9]。

本研究還發(fā)現(xiàn), 除入院即刻血糖外, 男性性別、入院時(shí)心率、CK-MB峰值為老年AMI患者心功能的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。提示男性患者、入院時(shí)心率越快、CK-MB峰值越高, 住院期間最差心功能killip分級(jí)將越高, 發(fā)生心力衰竭甚至心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)越大。心率直接反映了心臟的功能狀態(tài)和交感神經(jīng)張力。心率增快, 心肌耗氧量增加, 同時(shí)冠狀動(dòng)脈血流灌注下降, 使AMI面積增加, 導(dǎo)致已經(jīng)受損的心功能進(jìn)一步下降。CK-MB峰值反應(yīng)了患者心肌梗死面積的大小, 梗死面積越大, 心功能受損越大。本研究未發(fā)現(xiàn)3組患者住院期間死亡率的顯著性差異, 考慮可能與樣本量小、差異達(dá)不到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有關(guān)。

老年人代謝機(jī)能減退, 對(duì)糖代謝的調(diào)節(jié)能力減弱, 而且在應(yīng)激狀態(tài)下更容易發(fā)生胰島素抵抗, 使得他們發(fā)生AMI時(shí)更容易合并高血糖, 而早期血糖增高, 提示病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差、病死率高。對(duì)于老年人這一特殊群體, 急性期血糖控制的重要性應(yīng)引起心血管醫(yī)師的充分重視。目前對(duì)于AMI后即刻進(jìn)行血糖控制的最佳方案, 如最佳目標(biāo)血糖水平、最佳控制方法等尚不明確, 不過(guò)2009年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)院對(duì) STEMI指南更新中推薦, 對(duì)于伴有血糖升高的STEMI患者建議應(yīng)用以胰島素為基礎(chǔ)的降糖策略, 維持血糖水平低于10mmol/L, 但應(yīng)盡量避免低血糖的發(fā)生。

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