微創(chuàng)空心加壓螺釘與重建鋼板治療恥骨聯(lián)合分離的療效比較

李玉峰，趙洪林，王國敬，王金戈，劉文茂

（河北省衡水市第二人民醫(yī)院骨科，河北衡水053000）

微創(chuàng)空心加壓螺釘與重建鋼板治療恥骨聯(lián)合分離的療效比較

李玉峰，趙洪林，王國敬，王金戈，劉文茂

（河北省衡水市第二人民醫(yī)院骨科，河北衡水053000）

目的觀察微創(chuàng)空心加壓螺釘與重建鋼板治療恥骨聯(lián)合分離的臨床療效。方法回顧性分析2004年2月—2011年2月，采用切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定和微創(chuàng)空心加壓螺釘內(nèi)固定治療恥骨聯(lián)合分離70例的療效比較，其中37例采用微創(chuàng)空心加壓螺釘治療，33例采用重建鋼板治療。結(jié)果隨訪70例，隨訪時間5～24個月，平均14.5個月。2種治療方法在手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而在并發(fā)癥發(fā)生率、骨盆穩(wěn)定性和術(shù)后切口恢復(fù)時間的評價上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論微創(chuàng)空心加壓螺釘較切開重建鋼板內(nèi)固定治療恥骨聯(lián)合分離具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少等優(yōu)點。微創(chuàng)空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療恥骨聯(lián)合分離的一種可優(yōu)先選擇的手術(shù)方法，值得推廣應(yīng)用。

恥骨聯(lián)合分離；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；治療

由高能量暴力造成的恥骨聯(lián)合分離通常嚴(yán)重影響骨盆的穩(wěn)定性，可破壞骨盆的結(jié)構(gòu)，非手術(shù)治療易導(dǎo)致嚴(yán)重遠期并發(fā)癥，從而影響患者的生存質(zhì)量。目前，除患者具有絕對的手術(shù)禁忌證外，大于25mm的恥骨聯(lián)合分離均主張積極的手術(shù)治療。以往的手術(shù)治療方案是切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，但此種術(shù)式對患者受傷部位損傷大、并發(fā)癥多。本文對比分析閉合復(fù)位空心拉力釘內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療恥骨聯(lián)合分離的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料；選擇2004年2月—2011年2月我院收治的恥骨聯(lián)合分離患者70例，男性56例，女性14例，年齡26～57歲，平均41歲。合并骶髂關(guān)節(jié)脫位14例，合并髖臼骨折2例，合并脛腓骨骨折3例。分為微創(chuàng)空心加壓螺釘組（A組）37例，重建鋼板組（B組）33例。2組患者在性別、年齡、骨折類型、合并傷方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組：于微創(chuàng)操作下C型臂X線機透視定位空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療（圖1）。取恥骨聯(lián)合外上近恥骨結(jié)節(jié)處分別做2條長約2cm豎切口（男性患者注意避免損傷精索，女性患者注意避免損傷子宮圓韌帶），鈍性分離至恥骨結(jié)節(jié)（不對恥骨聯(lián)合部組織做切開修復(fù)處理），使用點狀復(fù)位鉗經(jīng)切口下方夾持恥骨結(jié)節(jié)使恥骨聯(lián)合復(fù)位，經(jīng)可提拉、扭轉(zhuǎn)協(xié)助復(fù)位后，用3.0mm克氏針于左側(cè)恥骨粗隆進針經(jīng)恥骨聯(lián)合至右側(cè)恥骨粗隆，C型臂X線機透視檢查入釘位置良好且恥骨聯(lián)合復(fù)位滿意后，測深、選用直徑0.6mm×65mm空心加壓螺釘，沿導(dǎo)針擰入并緊固，撤除導(dǎo)針。C型臂X線機檢查復(fù)位良好，止血后縫合切口，無菌紗布包扎。

1.2.2 B組：應(yīng)用常規(guī)切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療（圖2）。在患者恥骨聯(lián)合前方正中點為中心作橫弧形切口長，切開皮膚、筋膜外鈍性分離，恥骨聯(lián)合上5cm切開腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜（此位置切開可避開皮下環(huán)，從而減少損傷精索或子宮圓韌帶的幾率）顯露腹直肌，肌腹采用分束鉗夾、切斷、線扎，以利于修復(fù)縫合，在腹直肌后鞘前方骨膜下剝離暴露恥骨聯(lián)合前、上緣，用點狀復(fù)位鉗復(fù)位恥骨聯(lián)合，恥骨聯(lián)合上方使用6孔重建鋼板，6枚螺釘固定，中間2顆螺釘向右下及左下傾斜。C型臂X線機透視復(fù)位滿意后，恥骨聯(lián)合后下引流管后依次縫合切口。

1.3 術(shù)后治療：如無禁忌證應(yīng)當(dāng)在術(shù)后6h開始常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉5 000U皮下注射，1次/d，禁止患者吸煙及被動吸煙，保持病室空氣清潔，避免發(fā)生肺部感染，預(yù)防深靜脈血栓形成，并進行皮膚護理預(yù)防褥瘡。因恥骨韌帶完全愈合時間為10～12周［2］，故囑患者早期嚴(yán)格遵守?zé)o負(fù)重功能鍛煉的原則。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組手術(shù)時間明顯縮短、出血量明顯減少，優(yōu)于B組（P＜0.05），見表2。

2組在切口愈合、內(nèi)固定物排異反應(yīng)、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

隨訪患者70例，隨訪時間5～24個月，平均14.5個月。A組1例患者因未遵醫(yī)囑過早進行體力勞動，造成空心加壓螺釘松動致恥骨聯(lián)合輕度再分離（7mm），余患者均恢復(fù)正常日常生活。

表2 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（±s）

表2 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時間（t/min）術(shù)中出血量（V/mL）A 3735±10 15±5 B 3360±15 200±30 t 8.1034.99 P ＜0.05＜0.05

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較（例數(shù)）

3 討 論

骨盆骨折多見于交通意外、高處墜落及重物擠壓傷，骨盆受外力因素瞬間被撞擊、砸壓或輾軋，特別是當(dāng)前交通事故導(dǎo)致的高能量損傷造成骨盆損傷非常嚴(yán)重。自然災(zāi)害中（如地震），骨盆骨折的發(fā)生率占第1位［1］。恥骨聯(lián)合由兩側(cè)的恥骨纖維盤、恥骨上韌帶、恥骨弓狀韌帶、恥骨聯(lián)合腔、恥骨間盤構(gòu)成。女性恥骨聯(lián)合可有微動，在妊娠或分娩過程中，恥骨聯(lián)合可出現(xiàn)輕度的分離。恥骨聯(lián)合在維持骨盆環(huán)各不同組件的整體性方面有重要作用［2］。

恥骨聯(lián)合分離的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①骨盆外傷史或產(chǎn)后婦女；②恥骨區(qū)疼痛，活動后加?。虎酃桥钄D壓與分離試驗陽性；④可觸及分離的恥骨聯(lián)合間隙；⑤X線片，恥骨聯(lián)合間距增寬＞5mm，可有冠狀位或矢狀位移位現(xiàn)象，慢性恥骨聯(lián)合分離者可見聯(lián)合關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂及骨硬化等。

如何選擇手術(shù)適應(yīng)證，AO學(xué)派認(rèn)為，恥骨聯(lián)合位移＜25mm時，骶骼前韌帶和骶棘韌帶完整，骨盆環(huán)穩(wěn)定，可行非手術(shù)治療。若恥骨聯(lián)合分離＞25mm時，常伴有骶骼前韌帶和骶棘韌帶斷裂，可行手術(shù)治療［3］。黎孝富［4］認(rèn)為修復(fù)恥骨聯(lián)合對維持骨盆的穩(wěn)定性有重要作用，恥骨聯(lián)合分離應(yīng)該復(fù)位和固定，否則可能導(dǎo)致慢性疼痛甚至勞動力喪失等。我們認(rèn)為只要確診恥骨聯(lián)合分離，患者不能進行日常生活、勞動或遠期影響患者工作、生活以及有可能遺留后遺癥的，除患者身體狀況不能耐受手術(shù)或患者拒絕手術(shù)治療外，均可以考慮手術(shù)。

外固定架治療恥骨聯(lián)合分離，因其只能恢復(fù)骨盆穩(wěn)定性的10%［5］，故臨床應(yīng)用不多。切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療術(shù)以重建鋼板治療恥骨聯(lián)合分離來恢復(fù)骨盆穩(wěn)定性，有學(xué)者［6］認(rèn)為應(yīng)用4孔或6孔重建鋼板固定于恥骨聯(lián)合上，結(jié)果良好。切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)雖然可以提高內(nèi)內(nèi)固定強度及骨盆穩(wěn)定性，但這種術(shù)式優(yōu)缺點并存。①手術(shù)操作較方便，固定穩(wěn)定。②恥骨上順皮紋切口，皮膚愈合后瘢痕不明顯；鋼板內(nèi)置，不影響日常生活。③手術(shù)過程中應(yīng)避免損傷精索或子宮圓韌帶，需重建外環(huán)口；應(yīng)避免損傷膀胱，內(nèi)固定釘不能進入盆腔或閉孔。④復(fù)位后的關(guān)節(jié)內(nèi)不能有軟組織的嵌入。⑤但重建鋼板內(nèi)固定治療需要較大面積的軟組織的切斷及剝離，以便清晰地顯露恥骨聯(lián)合及方便鋼板的放置及螺釘?shù)臄Q入。⑥較易引起恥骨后出血及肥胖患者的局部脂肪液化，從而增加術(shù)后切口感染的危險性。⑦再者切口靠近會陰部，增加切口感染。⑧需二次同等手術(shù)創(chuàng)傷取出。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用范圍愈來愈廣。郭曉山等［7］提出單純拉力螺釘對骨盆骨折有穩(wěn)定的固定作用。其治療理念給治療恥骨聯(lián)合分離帶來了新的契機，在微創(chuàng)理念的引領(lǐng)下應(yīng)用空心加壓螺釘治療恥骨聯(lián)合分離，逐漸被大部分醫(yī)生所接受。因其具有與重建鋼板同等的治療效果，并具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少、患者住院費用低、手術(shù)操作簡單、二次取出容易等優(yōu)點。但其為非直視下操作，所以操作過程具有一定的風(fēng)險（對固定部位鄰近組織造成損傷），要求術(shù)者對局部解剖有充分的了解。操作時應(yīng)當(dāng)結(jié)合C型臂X線機透視及豐富的解剖知識來操作，以避免造成不必要的損傷及選擇正確進針點和方向來達到最佳固定效果。空心加壓螺釘固定屬于髓內(nèi)固定，在最小醫(yī)源性創(chuàng)傷的情況下能有效恢復(fù)骨盆穩(wěn)定性，因?qū)χ車浗M織損傷小，故有利于患者恢復(fù)。近幾年，經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)日趨成熟，配套設(shè)備及器械不斷完善。但也有局限性，如經(jīng)皮螺釘固定不適合于腹壁感染或膀胱損傷的患者，開放性的恥骨聯(lián)合損傷也是一個相對禁忌證［8］。余可和等［9］對空心拉力螺釘與鋼板固定治療恥骨聯(lián)合分離進行生物力學(xué)分析后得出，2種固定方法都可以提供骨盆足夠穩(wěn)定性。不穩(wěn)定骨盆骨折中的骶髂關(guān)節(jié)脫位或者骶骨骨折、恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離是術(shù)中透視影像導(dǎo)航下經(jīng)皮螺釘固定治療的適應(yīng)證，導(dǎo)航下經(jīng)皮螺釘固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折具有微創(chuàng)、精確、安全的優(yōu)點［10］。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮空心拉力螺釘較切開重建鋼板治療恥骨聯(lián)合分離具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、無術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點。值得推廣應(yīng)用。但究竟采用哪種治療方法，術(shù)前必須根據(jù)患者的情況加以充分考慮，以選擇最佳方式。（本文圖見封二）

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（本文編輯：劉斯靜）

R684

B

1007-3205（2012）10-1184-03

2012-02-05；

2012-05-10

李玉峰（1972-），男，河北衡水人，河北省衡水市第二人民醫(yī)院主治醫(yī)師，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.028