腹腔鏡子宮全切術(shù)后不同頻次應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的臨床研究

趙 寧，雷 勇，李桂芬

（1.哈勵遜國際和平醫(yī)院婦科，河北衡水053000；2.哈勵遜國際和平醫(yī)院普外科，河北衡水053000）

腹腔鏡子宮全切術(shù)后不同頻次應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的臨床研究

趙 寧1，雷 勇2，李桂芬1

（1.哈勵遜國際和平醫(yī)院婦科，河北衡水053000；2.哈勵遜國際和平醫(yī)院普外科，河北衡水053000）

目的探討腹腔鏡子宮全切術(shù)后不同頻次應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的臨床意義。方法選擇行腹腔鏡子宮全切、年齡35～75歲患者150例作為研究對象。首先，將患者根據(jù)其發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)程度分成了3個(gè)組（高、中、低危組），再將每一組的研究對象按組別隨機(jī)分配到A、B、C 3個(gè)試驗(yàn)組。A組，術(shù)后不用預(yù)防措施；B組，術(shù)后使用低分子肝素鈣（澳思達(dá)）4 100U次皮下注射，1次/d，連用5d；C組，術(shù)后使用低分子肝素鈣（澳思達(dá)）4 100U皮下注射，1次/12h，連用5d。結(jié)果A組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為8%（4/50），B組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為0%（0/50），C組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為0%（0/50）。結(jié)論腹腔鏡子宮全切術(shù)后的患者應(yīng)用低分子肝素鈣可以明顯減少術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生，但術(shù)后不同頻次應(yīng)用低分子肝素鈣對于減少術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

子宮切除術(shù)；肝素；靜脈血栓形成

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是婦科手術(shù)后常見并且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，DVT在歐美國家發(fā)病率較高，我國發(fā)病率相對較低，但近年有上升趨勢。據(jù)Clarke-Pearson等［1］報(bào)道，婦科手術(shù)后DVT發(fā)生率可達(dá)到7%～45%。多年來腹腔鏡手術(shù)憑借其腹部切口小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中出血少，腹腔干擾小等優(yōu)點(diǎn)深得國內(nèi)外眾多婦科專家的青睞。而腹腔鏡手術(shù)時(shí)腹內(nèi)壓力增加，體位、麻醉和肌肉松弛劑的應(yīng)用，均有導(dǎo)致下肢靜脈回流減慢，使下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）危險(xiǎn)性增加。Mismetti等［2］的薈萃分析指出相對于無預(yù)防措施，低分子肝素可以減少至少70%無癥狀DVT的發(fā)生。因此，我們對腹腔鏡子宮切除術(shù)后患者應(yīng)用抗凝藥物對預(yù)防LDVT形成進(jìn)行了臨床觀察，從而探討術(shù)后抗凝藥用于婦科腹腔鏡子宮切除術(shù)的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年6月—2011年6月我院婦科行腹腔鏡子宮全切、年齡35～75歲150例患者作為研究對象。所有患者住院時(shí)間＞7d，意識清醒，無語言溝通障礙，手術(shù)均采用全身麻醉（全麻），術(shù)后均不使用止血藥物。

1.2 方法：將患者根據(jù)其發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)程度分成了3個(gè)組（高、中、低危組）。低危組，年齡＜40歲，無血栓危險(xiǎn)因素。中危組，年齡＜40歲，接受過雌激素治療；或年齡40～60歲，無血栓危險(xiǎn)因素。高危組，年齡40～60歲，有血栓危險(xiǎn)因素（既往有靜脈血栓栓塞病史、遺傳性高凝狀態(tài)、血栓形成傾向）；或年齡＞60歲。再將每一組的研究對象按組別隨機(jī)分配到A、B、C 3個(gè)試驗(yàn)組，每組50例。A組術(shù)后不用預(yù)防措施；B組術(shù)后24h使用低分子肝素鈣（澳思達(dá)）4 100U，皮下注射，1次/d，連用5d；C組術(shù)后24h使用低分子肝素鈣（澳思達(dá)）4 100U，1次/12h皮下注射，連用5d。3組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。此外，3組患者均術(shù)后2～3d開始下地活動，并采用綜合性治療，包括原發(fā)疾病的治療、常規(guī)抗感染及補(bǔ)液等。

表1 3組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較（n=50，±s）

表1 3組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較（n=50，±s）

組別年齡（歲）體質(zhì)量指數(shù)［m·A/kg·（m2）-1］手術(shù)時(shí)間（t/min）A48.94±3.1521.87±1.2096.66±10.33 B47.16±4.9420.56±1.1194.74±12.77 C46.32±4.6623.46±0.9993.26±11.32

1.3 安全性觀察：用藥期間觀察患者生命體征，有無過敏反應(yīng)及其他不適癥狀，用藥前后均行肝腎功能、電解質(zhì)和血常規(guī)檢查，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查。

1.4 LDVT的診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后出現(xiàn)LDVT形成的臨床癥狀或體征（下肢腓腸肌壓痛、腫脹，下肢周徑增大，Homants征陽性）?；颊哂谛g(shù)前1d常規(guī)行雙下肢靜脈超聲檢查，術(shù)后對患者進(jìn)行密切觀察，出現(xiàn)LDVT形成的臨床癥狀或體征者隨時(shí)行雙下肢靜脈超聲檢查，無癥狀者術(shù)后第5天進(jìn)行雙下肢靜脈超聲檢查。超聲提示下肢靜脈內(nèi)無彩色血流信號及頻譜信號，探頭壓迫所探查的靜脈管腔不能壓癟或部分壓癟者及于靜脈管腔內(nèi)探及血栓回聲可確診血栓存在［3-4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 LDVT發(fā)生比較：3組治療7d后，LDVT A明顯高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者出現(xiàn)LDVT比較（n=50，例數(shù)）

2.2 血栓預(yù)防性治療的不良反應(yīng)：B、C組僅2例術(shù)后陰道殘端出現(xiàn)少量出血，無手術(shù)切口出血及出血傾向發(fā)生；A組僅1例術(shù)后陰道殘端出現(xiàn)少量出血。3組陰道殘端出血及盆腔引流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n=50）

3 討 論

3.1 腹腔鏡子宮全切術(shù)后血栓形成危險(xiǎn)因素：靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈血管壁損傷是DVT形成的三大因素［5］，其中以前兩者為主。分析腹腔鏡手術(shù)后DVT發(fā)生機(jī)制主要有3個(gè)方面。①血流改變。腹腔鏡人工氣腹壓力通常12～15mmHg，大大超過正常下腔靜脈壓2～5mmHg，增高的腹內(nèi)壓及特殊的體位（膀胱結(jié)石位）均使下肢回流受阻，血流減慢；術(shù)中采取全麻，使全身肌肉松弛，周圍血管擴(kuò)張，下肢靜脈回流減慢，為LDVT的形成創(chuàng)造條件。②血液凝固性改變。手術(shù)創(chuàng)傷，氣腹壓力的增加，術(shù)后禁食、禁水所致血液濃縮，術(shù)后活動減少均可使血液處于高凝狀態(tài)，增加LDVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③血管壁損傷。腹腔鏡手術(shù)時(shí)特殊的體位（膀胱截石位）及術(shù)中建立人工氣腹時(shí)所致腹腔內(nèi)壓力增加出現(xiàn)的壓迫作用使下肢靜脈回流受阻，血流速度減慢，靜脈內(nèi)血液瘀滯，可導(dǎo)致組織缺氧，引起血管內(nèi)皮損傷，增加血小板的黏附和釋放，使血液處于高凝狀態(tài)，從而使LDVT的形成危險(xiǎn)性增加。3.2 腹腔鏡子宮全切術(shù)后DVT的預(yù)防：由于LDVT嚴(yán)重影響患者康復(fù)，延長住院時(shí)間，加重患者負(fù)擔(dān)，并可能并發(fā)肺栓塞而危及生命，必要的預(yù)防尤為重要。目前婦科醫(yī)師已意識到婦科手術(shù)后LDVT預(yù)防的重要性［6］。隨著對術(shù)后LDVT認(rèn)識的增加，預(yù)防措施的研究也日漸深入。及時(shí)補(bǔ)充液體，糾正因禁食、灌腸等引起的脫水；術(shù)中操作輕柔，減輕對組織損傷和對血管的擠壓，縮短手術(shù)和麻醉時(shí)間，避免下肢受壓；術(shù)中、術(shù)后保持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防術(shù)后感染；避免下肢輸液形成下肢靜脈炎。間歇性充氣壓迫裝置、足底靜脈泵可以增加下肢靜脈血流速度，減少血液瘀積，從而降低LDVT的發(fā)生，臨床已廣泛應(yīng)用，而單純機(jī)械性預(yù)防的方法效果欠佳。近年來，預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生已日益引起重視，低分子肝素可預(yù)防臨床術(shù)后LDVT的發(fā)生［7］。

低分子肝素鈣是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥物，抗因子Ⅹa活性與抗因子Ⅱa活性比值高，故而抗凝效果強(qiáng)。目前國內(nèi)外的婦科醫(yī)師已對應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防術(shù)后DVT有了明確的認(rèn)識。本研究結(jié)果表明，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣較之未應(yīng)用者DVT的發(fā)生率明顯下降，且無切口出血、盆腔引流量增加等并發(fā)癥的發(fā)生，能明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，而術(shù)后不同頻次應(yīng)用低分子肝素鈣DVT的發(fā)生率無明顯變化，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣4 100U，1次/d，即可獲得有效的預(yù)防效果，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管本研究樣本數(shù)尚不夠多，但仍可在一定程度上證實(shí)低分子肝素鈣在預(yù)防腹腔鏡子宮全切術(shù)后DVT的形成方面的安全性和有效性。其臨床應(yīng)用價(jià)值有待于大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）12-1443-03

2012-05-28；

2012-07-05

趙寧（1978-），女，河北棗強(qiáng)人，哈勵遜國際和平醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.030